ЕНДОЛІМФАТИЧНА ТЕРАПІЯ В ПРОФІЛАКТИЦІ ГНІЙНО-ЗАПАЛЬНИХ УСКЛАДНЕНЬ ПРИ ОПЕРАЦІЯХ НА ОРГАНАХ ДИХАННЯ
(Методичні рекомендації)
Методичні рекомендації склав кандидат медичних наук старший науковий співробітник відділення торакальної хірургії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України Я.Й. Пристайко.

Рецензент - доктор медичних наук В.М. Мельник.

Методичні рекомендації розраховані на торакальних хірургів та лікарів суміжних спеціальностей. Автор висвітлює причини виникнення гнійно-запальних ускладнень при операціях на органах дихання. Детально викладено методики їх профілактики як на етапі передопераційної підготовки хворих, так і під час хірургічного втручання, а також у післяопераційному періоді.
Цінним у рекомендаціях є. те, що автор детально висвітлює методику ендолімфатичної терапії, яка з успіхом використовується при підготовці тяжких хворих на поширений прогресуючий деструктивний туберкульоз та неспецифічні гнійні захворювання легень і плеври.
У методичних рекомендаціях підсумовано досвід більш як десятирічного періоду застосування розроблених принципів профілактики гнійно-запальних ускладнень, які відзначаються високою ефективністю і варті впровадження в практику торакальних відділень.

ВСТУП
Гнійно-запальні ускладнення після хірургічних втручань на легенях і плеврі є основними негативними факторами, які погіршують результати лікування і спонукають фахівців до пошуку нових, більш ефективних способів їх профілактики. Загалом попередні десятиріччя позначені стабільністю щодо виникнення цих ускладнень при операціях на легенях і плеврі з приводу туберкульозу та НЗЛ, які досягали 9-15 %. Проте останні 5-7 років характеризуються значним зростанням захворювань органів дихання, насамперед туберкульозу та гнійно-запальних процесів. Відмічається також реструктуризація в напрямку розповсюджених прогресуючих форм, що протікають з вираженою активністю, інтоксикацією, частими плевральними ускладненнями, легеневими кровотечами та двобічними враженнями.
Консервативне лікування загальновідомими способами малоефективне, а хірургічне часто неможливе через виражену активність процесу, інтоксикацію, низькі функціональні резерви та значні зміни в життєво важливих органах і системах. Тактика очікування або "малих" хірургічних втручань часто зумовлює прогресування захворювання не тільки на боці більшого враження, але й в контрлатеральній легені. Дренування плевральної порожнини, абсцесу чи каверни часто ускладнюється флегмоною грудної стінки або ятрогенною емпіємою плеври. Якщо застосовують хірургічне лікування (як правило, по життєвих показаннях), то післяопераційний період супроводжується тяжкими гнійно-запальними ускладненнями (до 70 %) і високою летальністю (до 40 %). Висвітлення методик ефективної передопераційної підготовки, інтраопераційних та післяопераційних заходів, спрямованих на профілактику і зменшення частоти гнійно-запальних ускладнень, є основною мотивацією написання даних рекомендацій.

ВИЗНАЧЕННЯ СУТІ ПРОФІЛАКТИКИ І ТИПІВ ОПЕРАТИВНИХ ВТРУЧАНЬ НА ОРГАНАХ ДИХАННЯ
Профілактика гнійно-запальних ускладнень при операціях на органах дихання - це система заходів, спрямованих на передбачення та усунення причин виникнення даного роду ускладнень, і полягає в ефективній передопераційній підготовці, виборі виду операції та високотехнічному рівні її виконання з проведенням усіх необхідних заходів, що мають на меті їх запобігання і правильне ведення післяопераційного періоду. Таким чином, профілактика гнійно-запальних ускладнень - це безперервний процес. Інтенсивність та вибір заходів для її проведення залежать від характеру патологічного процесу, його перебігу, загального стану хворого, виду оперативного втручання і розподіляється на три етапи: передопераційний, інтраопе-раційний та післяопераційний.
Частота даного роду ускладнень залежить від умов, у яких проводяться хірургічні втручання. Так, у хворих із розповсюдженими гнійно-деструктивними процесами легень як специфічного, так і неспецифічного генезису, особливо при прогресуючому перебігу, наявності плеврально-легеневих ускладнень чи кровотеч, ймовірність їх виникнення значно зростає. З метою систематизації заходів, інтенсивності і тривалості проведення профілактики залежно від умов виконання хірургічних втручань на органах дихання нами проведено розподіл останніх на наступні типи: чисті, умовно чисті, забруднені та брудні.
До чистих ми відносили операції з приводу пухлин у легенях як центральної, так і периферичної локалізації, а також грудної стінки і середостіння, кісти тієї ж локалізації, грижі діафрагми, артеріовенозні аневризми. Основна ознака, яка дозволяє віднести операції з приводу даної патології до вказаного типу, - це відсутність запального компонента в органах дихання і супутньої патології інфекційного генезису.
Умовно чисті - це операції з приводу патологічних процесів, віднесених до типу чистих, які виконуються у хворих із супутньою патологією запального генезису в стадії хронічного перебігу та при наявності ендобронхіту І ступеня (класифікація J. Lemonie, 1973), а також обмежених вад розвитку органів дихання (гіпоплазія, легеневі секвестрації, кісти, трахеальний бронх та інші), набутих кіст без клініко-лабораторних, рентгенологічних і бронхологічних ознак активності гнійно-запального компонента, пластичні хірургічні втручання на трахеї і бронхах, селективні колапсохірургічні операції, проведення яких зумовлене ліквідацією обмежених сухих плевральних порожнин, торакотомії з приводу пневмогемотораксів при відсутності ознак нагноєння, туберкульом і т.п. форм туберкульозу. Крім того, до даного типу оперативних втручань слід віднести ті, виконання яких супроводжується незначними надривами паренхіми легені або в процесі пневмолізу розкриваються порожнинні утворення, в яких візуально відсутнє запалення та рідина.
Забруднені операції виконуються з приводу різного роду неспецифічних гнійних процесів, деструктивного туберкульозу, вроджених та набутих вад органів дихання з наявністю активності інфекційного процесу, інтоксикації організму, залишкових плевральних порожнин із латентним перебігом емпієм, а також центральних пухлин, ускладнених ретростенотичним абсцедуванням або параканкрозною пневмонією, порожнинних форм раку легень, ускладнених гнійно-запальним компонентом, пневмогемотораксів з явищами нагноєння, а також ті, що відносяться до чистих або умовно чистих при діагностуванні ендобронхіту II ступеня, особливо, коли він виявляється на рівні пересічення бронха. Крім того, до забруднених операцій слід віднести ті, при проведенні яких травмується паренхіма легені з розривом каверни, кісти чи абсцесу та виділенням невеликої кількості їх гнійного вмісту з інфікуванням плевральної порожнини в межах одного-двох сегментів.
Брудні хірургічні втручання - це ті, які проведені з приводу будь-якого легеневого процесу, ускладненого емпіємою (плевропневмонектомія, плевролобектомія, торакопластики, оментопластики залишкової плевральної порожнини, трансплевральні, трансстернальні окклюзії кукси головного бронха, реампутація кукси головного бронха з контрлатерального доступу та інші), пневмонектомії, плевроп-невмонектомії зумовлені повним зруйнуванням легені або множинними деструкціями як специфічного, так і неспецифічного генезису, а також будь-які види резекцій чи колапсохірургічних втручань, що виконуються за життєвими показаннями з приводу активного прогресуючого туберкульозу або НЗЛ, особливо при наявності на рівні резекції бронха ендобронхіту III ступеня. Крім того, до даного типу операцій слід віднести випадки, коли в процесі пневмолізу настає розрив каверн чи абсцесів із виділенням більше 50 мм гнійного ексудату та його засіменінням плевральної порожнини в об'ємі долі або всієї плевральної поверхні.
Немає сумніву, що при чистих та умовно чистих операціях заходи, спрямовані на попередження гнійно-запальних ускладнень, значно відрізняються від таких, які доцільно проводити при забруднених та брудних операціях. Взагалі, планове хірургічне лікування хвороб органів дихання повинно проводитися за умов, коли досягнуто затихання активності гнійно-деструктивного процесу як специфічного, так і неспецифічного генезису, дезінтоксикації організму, корекції волемічних, біохімічних, імунологічних та коагулогічних показників у бік їх нормалізації, відсутності або зниження запальних змін у слизовій оболонці бронхів до І ступеня. Важливо також відновити функціональні резерви організму до рівня, який повинен забезпечити гладкий перебіг післяопераційного періоду, а також досягти фази ремісії чи компенсації при наявності супутньої патології. Безумовно, етап передопераційної підготовки відіграє практично головну роль в запобіганні інфекційних ускладнень в післяопераційний період у випадках, коли операції проводяться з приводу гнійно-деструктивних захворювань та туберкульозу легень, особливо тоді, коли процеси розповсюджені, протікають з вираженою активністю і прогресують. Значно менша роль передопераційної підготовки при виконанні чистих та умовно чистих оперативних втручань в плані виникнення даних ускладнень. Винятком є хворі, у яких наявна супутня патологія запального генезису, особливо якщо перебіг її має фазу загострення. Акцент передопераційної підготовки більше стосується лікування супутньої патології, ніж легеневого процесу.
Таким чином, тривалість, інтенсивність та різноплановість передопераційної підготовки хворих до операцій на органах дихання визначається характером основного процесу, наявністю супутньої патології, загальним станом і тими позитивними зрушеннями, які настають у процесі її проведення.
Інтраопераційний етап профілактики гнійно-запальних ускладнень при операціях на органах дихання характеризується складністю
та багатогранністю, що зумовлено видом втручання, технічною складністю виконання, ефективністю підготовки хворого і, що не менш важливо, професійною підготовкою хірурга та операційної бригади в цілому. Важливими моментами є: пневмоліз, спосіб обробки кукси бронха, правильний вибір виду оперативного втручання, корекція невідповідності об'ємів залишеної частини легені та плевральної порожнини, механічна, хімічна та ультразвукова санація плевральної порожнини при її інфікуванні, ретельний гемостаз.
Післяопераційний етап профілактики даного роду ускладнень повинен прогнозуватися та грунтуватися на тих недоліках і помилках, які були допущені на попередніх двох етапах, а також об'єктивній та скрупульозній оцінці перебігу післяопераційного періоду з урахуванням усіх клініко-лабораторних і рентгенологічних даних обстеження хворого.
За своїм значенням та впливом на стан хворого, перебігу післяопераційного періоду і результатами хірургічного лікування необхідно виділити два види ускладнень: перший - це ті, які виникають у ранньому післяопераційному періоді, не зумовлені реактивацією інфекції, але вимагають швидкого усунення через високу вірогідність розвитку гнійно-запальних процесів. Їх ще називають легкими або тимчасовими. До першого виду ускладнень слід віднести: післяопераційні ателектази, сповільнене розправлення легені, обмежені травматичні плеврити, а також внутрішньолегеневі гематоми, які виникають навколо механічного шва, альвеолярна недостатність оперованої легені, внутрішньоплевральні гематоми, сторонні тіла плевральної порожнини. До другого виду відносяться власне самі гнійно-запальні ускладнення: емпієма плеври, післяопераційні пневмонії, загострення туберкульозного процесу, нагноєння післяопераційної рани, гнійні ендобронхіти.
ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНА ПІДГОТОВКА
На передопераційному етапі у хворих із гнійно-деструктивними процесами та туберкульозом легень профілактика ускладнень полягає в ефективній передопераційній підготовці. Основні складові передопераційної підготовки наступні: антибактеріальна терапія, яка повинна грунтуватися на чутливості збудників до антибіотиків та хіміопрепаратів, дезинтоксикації організму, корекції біохімічних та імунологічних змін, заходи, спрямовані на поліпшення функції кардіореспіраторної системи та інших життєво важливих органів. Основу передопераційної підготовки складає антибактеріальна терапія, яку слід розділити на загальну та місцеву. Загальна антибактеріальна терапія включає внутрішньом'язове, внутрішньовенне, внутрішньоаортальне введення та інфузію антибактеріальних препаратів у систему легеневої артерії.
Місцева терапія полягає в дренуванні каверн та абсцесів легень за Мональді або підведення мікроірригатора в порожнину через дренуючий бронх, інтратрахеальні санації шляхом "заливок" та накладання мікротрахеостом, лікувальних бронхоскопій. Дані способи дозволяють не тільки вводити комплекс препаратів, але й проводити санації трахеобронхіального дерева шляхом аспірації та промивання антисептиками. Іноді їх доцільно поєднувати, наприклад, дренування абсцесу з мікротрахеостомою. До місцевого лікування необхідно віднести також дренування або багаторазові пункції плевральної порожнини, в якій розвинулася емпієма. Крім того, до даного виду антибактеріальної терапії слід віднести голкоструйний інтрапульмональний метод введення антибіотиків та внутрішньоорганний електрофорез. Способи проведення як загальної, так і місцевої антибактеріальної терапії, дезінтоксикації організму та корекції інших важливих порушень у гомеостазі достатньо описані в багатьох наукових джерелах, присвячених даному питанню, і деталізувати їх ми не маємо можливості, так як вважаємо за доцільне більш широко висвітлити необхідність використання ендолімфатичного введення препаратів у комплексній передопераційній підготовці хворих на НЗЛ та деструктивні форми туберкульозу легень.

ОБГРУНТУВАННЯ ЕНДОЛІМФАТИЧНОГО ВВЕДЕННЯ ПРЕПАРАТІВ (ЕЛВП) ПРИ ПІДГОТОВЦІ ХВОРИХ ДО ОПЕРАЦІЙ НА ЛЕГЕНЯХ І ПЛЕВРІ
ЕЛВП має ряд переваг над загальновідомими способами:
-	дозволяє створити високі та довготривалі концентрації антибактеріальних препаратів не тільки в сироватці крові, але й в лімфатичній системі, чого не можна досягти при загальновідомих способах;
-	ефективна санація лімфатичної системи перериває лімфогенну дисемінацію та розмноження в ній мікрофлори і створює умови для відновлення резорбтивно-очисної, дренажно-транспортної, захисно-фільтраційної, імунної, гемоцитопоетичної, резервуарної та інших важливих функцій;
-	завдяки анатомічному зв'язку грудного лімфатичного протоку з верхньою порожнистою веною та малим колом кровообігу в системі легеневої артерії створюються концентрації антибактеріальних препаратів на 20 % більші, ніж у периферичній венозній сітці при даному способі введення;
-	значно ефективніше спрацьовує "лімфоцитарний" механізм транспорту антибіотиків (лімфоцити лімфатичної системи та лімфи в 4 рази більше, ніж лімфоцити крові здатні "завантажуватися" антибактеріальними препаратами), що дає змогу підвищити їх концентрації в ураженій ділянці легені і плеврі;
-	швидко та ефективно корегує зміни в системі згортання крові, знижуючи рівень фібриногену і фібринолітичну активність сироватки крові та нормалізує тромбоцитарну ланку внутрішньосудинного гемостазу, що, безумовно, поліпшує мікроциркуляцію, а це, в свою чергу, - проникнення антибактеріальних препаратів у патологічне вогнище;
-	відмічено виражену дезінтоксикаційну дію, яка зумовлена не тільки швидким зниженням температури тіла, але й тенденцією до нормалізації біохімічних, мікробіологічних тестів і лабораторних показників, інтоксикації та нормалізації гемодинаміки, поліпшення функції зовнішнього дихання і, що особливо необхідно відмітити, -відновлення апетиту;
-	ефективно впливає на запальні зміни у слизовій оболонці бронхів як специфічного, так і неспецифічного генезису, при цьому повністю відпадає необхідність у проведенні місцевого лікування ендобронхітів;
-	значно швидше і повніше відновлює імунний статус організму:
-	дозволяє розширити показання до хірургічного лікування хворих на розповсюджений деструктивний туберкульоз та НЗЛ і знизити частоту тяжких гнійно-запальних ускладнень у післяопераційному періоді, а також летальність.
Перераховані вище переваги ЕЛВП над загальновідомими способами роблять його методом вибору при підготовці хворих на деструктивний туберкульоз легень та НЗЛ, особливо коли процеси розповсюджені, протікають з вираженою активністю, інтоксикацією та наявністю плевральних ускладнень чи профузних легеневих кровотеч і невпинно прогресують.
Недостатня поінформованість лікарів про ефективність та механізм дії ЕЛВП, недооцінка ролі лімфатичної системи в патогенезі інфекційного процесу та підтримці гомеостазу в організмі, домінанта єдиного і основного фактора успішного лікування гнійно-запальних процесів - рівня концентрації антибактеріальних препаратів у сироватці крові і повне ігнорування необхідності насичення ними лімфатичної системи, надто технічно ускладнена методика ендолімфатичного введення, а також відсутність центрів, де можна було б нею опанувати, зробили ЕЛВП практично недоступним для більшості лікувальних закладів. У своїй повсякденній роботі ми використовуємо простий спосіб, завдяки якому ендолімфатичне введення може бути здійснене в будь-якому лікувально-профілактичному закладі, включаючи і військово-польові.
Стосовно методів насичення лімфатичної системи ліками розрізняють пряме ендолімфатичне введення та лімфотропне. В свою чергу пряме ЕЛВП розподіляється на антероградне, яке здійснюється шляхом пункції чи катетеризації судин нижньої кінцівки (рідше верхньої), або інтранодулярно (в пахові лімфатичні залози), ретроградне, - коли проведено дренування шийного відділу грудного лімфатичного протоку, та ортоградне, яке можна виконати під час торакотомії безпосередньо в грудний лімфатичний проток. Безумовно, на наш погляд, найбільш практичним, простим у виконанні та результативним є антиградне введення ліків у лімфатичні судини (як поверхневі, так і глибокі) нижніх кінцівок. Ми використовуємо пункційний метод введення. Його перевага над катетеризаційним полягає в простоті та можливості виконання його практично у кожного хворого, а також у візуальному контролі проникнення
ліків під час ЕЛВ у лімфатичну систему, а не в підшкірну клітковину. Катетеризація лімфатичних судин технічно складна, вимагає збільшуваної операційної техніки і практично можлива в 35-40 % хворих. Крім того, відсутні достатньо міцні катетери необхідного діаметра, а формування їх під дією високих температур у гарячій воді призводить до втрати міцності і вони швидко псуються, будучи введеними в судину. Сама процедура введення ліків ендолімфатично проводиться "всліпу", так як рана після катетеризації лімфатичної судини зашивається, а сам катетер фіксується до шкіри і виводиться на поверхню пов'язки. Клінічними спостереженнями встановлено, що введені в просвіт лімфатичної судини катетери втрачають свою еластичність і швидко ламаються, а в самих судинах утворюються дефекти від пролежнів. Усе це створює умови для виходу ліків, які повинні вводитися ендолімфатично, в підшкірну клітковину або в пов'язку. Цьому також сприяють необгрунтовані рекомендації відносно швидкості введення препаратів внутрішньолімфатично, яка рівняється 0, 3 мл за хвилину. За таких умов при наявності розчину в об'ємі 20-30 мм, як правило, залишається непоміченим витікання ліків із судинного русла. Зрозуміло, що дані погрішності зводять нанівець ефективність ендолімфатичної терапії. Якщо до цього додати технічну складність катетеризації, то стає зрозумілим, чому методика, якій немає альтернативи при лікуванні тяжких прогресуючих гнійно-запальних процесів людського організму, не тільки відсутня в звичайних медичних закладах, але й недосяжна для ряду передових клінік.

МЕТОДИКА ЕНДОЛІМФАТИЧНОГО ВВЕДЕННЯ (ЕЛВ) ЛІКІВ ШЛЯХОМ ПУНКЦІЇ СУДИН
Для виконання даної маніпуляції необхідний набір інструментів: два затискачі типу "москіт", голкотримач, скальпель, голка хірургічна ріжуча, пінцет хірургічний, лавсанова нитка № 3, шприц одноразовий об'ємом 10 см куб. із голкою, катетер системи "мінівен", починаючи з 23 G і більше, скляна банка об'ємом 100-200 мл, серветки та марлеві кульки. Звичайно, що для виконання ЕЛВП весь інструмент та перев'язочний матеріал повинні бути стерильними. Процедуру доцільно виконувати в умовах достатнього освітлення, найкраще це робити за допомогою пересувної безтіньової лампи.
Найбільш вигідне те положення, коли хворий лежить на перев'язочному столі на спині та зі зігнутими в колінах ногами і повним приляганням стіп до його поверхні. Тильна поверхня однієї із стіп обробляється йодом чи спиртом, руки хірурга теж повинні бути одягнуті в стерильні гумові рукавички. Для тих, хто починає займатися ЕЛВП, доцільно спочатку проводити забарвлення лімфатичних судин 0, 5 % метиленовою синькою, 0, 4 % синькою Еванса, індигокарміном або іншими барвниками, які вводять у підшкірну клітковину І і II міжпальцевих проміжків у кількості 2-3 мм. Потім проводять місцеве знеболення 10 мл 0, 25 % розчином новокаїну та розтинають шкіру в косому напрямку довжиною до 1 см на рівні основ I-II плеснових кісток. Решту м'яких тканин до апоневрозу доцільніше розвести за допомогою затискача. При введенні барвника в рані видно судини синього кольору. Одна із судин виділяється протягом 1, 5 - 2 см і береться на лігатуру. В шприц набирається 5 мл 0, 25 % новокаїну, до нього під'єднується катетер типу "мінівен", і система заповнюється рідиною. Проводиться масаж м'яких тканин у напрямку від пальців стопи до розрізу, що надає можливість збільшити діаметр лімфатичної судини, і в проріз судини вводиться голка катетера протягом 1-1, 5 см. Помірно натягнувши нитку, ми таким чином фіксуємо голку в лімфатичній судині і починаємо введення препаратів зі швидкістю 1-1, 5 мл за хвилину. При даній швидкості введення розчинів у лімфатичні судини нижніх кінцівок ми відзначали незначні транзиторні набряки стоп та нижніх третин гомілок майже у 40 % хворих. Це ускладнення зникало самостійно або після застосування бальзаму "В'єтнамська Зірочка", венорутону чи інших препаратів, що поліпшують венозний та лімфатичний відтоки. Варто уточнити, що набряки тим частіше з'являлися, чим тривалішою була ендолімфатична терапія. Твердження деяких авторів про те, що при швидкості введення внутрішньолімфатично більш як 0, 3 мл за хвилину відкриваються лімфовенозні анастомози і проходить "скидання" препаратів у венозне русло, абсолютно необгрунтоване. Вивчення динаміки концентрацій ряду антибіотиків у сироватці крові при
швидкостях введення ендолімфатично 0, 3 мл/хв, 1 мл/хв та З мл/хв не виявило ніякої різниці, проте вона була значною і вказувала на механічне їх витіснення з лімфатичного русла в кровоносне при об'ємі розчину більше 50-60 мл (зріст хворих - 160 - 180 см).
Після введення лімфатичну судину ховають під один із країв рани для попередження її висихання, накладають стерильні серветки і 8-подібну пов'язку. Препарати вводять один раз на добу. Кількість введень при туберкульозі легень коливається від 15 до ЗО, неспецифічних гнійно-запальних процесах - 7 - 10. Необхідно уточнити, що при туберкульозному ураженні легень, крім препаратів, які вводять ендолімфатично, доцільно хворому призначати ще 2, іноді й З туберкулостатики per os. Важливо усвідомити, що хворі на розповсюджені прогресуючі форми туберкульозу легень повинні бути оперовані після закінчення курсу ендолімфатичної терапії. Це означає, що під час даного періоду передопераційної підготовки повинні бути відновлені до необхідного рівня також і функціональні резерви та відкореговані зміни з боку життєво важливих органів і систем. Особливо це стосується пацієнтів із "зруйнованими" легенями та наявністю вогнищево-інфільтративних або деструктивних змін у контрлатеральній. Якщо з різних причин за курс ендолімфатичної терапії не вдавалося хворого підготувати до операції, то інтенсивна терапія звичайними способами не закріплювала досягнуті результати і через певний проміжок часу на фоні її проведення наступало загострення та бурхливе прогресування з летальним кінцем. Як правило, при підготовці даної категорії хворих до оперативного втручання доцільно забезпечити технічні умови для проведення 7-10 -денного курсу ЕЛВП у ранньому післяопераційному періоді, а також у день його проведення.
При використанні ЕЛВП у період підготовки хворих до операції з неспецифічними гнійно-деструктивними захворюваннями легень необхідності в застосуванні антибактеріальних препаратів іншими способами немає. В даних випадках допустиме продовження підготовки хворого до операції звичайними способами протягом 2-3 тижнів із метою корекції змін у життєво важливих органах і системах, а також білково-волемічних та імунологічних зрушень.
ПРИНЦИПИ ПІДБОРУ ПРЕПАРАТІВ ТА РЕЦЕПТУРИ ДЛЯ ЕЛВП
Основний принцип, на якому базується підбір антибактеріальних препаратів, є чутливість до них висіяної мікрофлори як з харкотиння, так і з плеврального ексудату та вмісту абсцесів і каверн, а у випадках септичного перебігу - і на результатах посівів крові. Враховуючи різні етіологічні фактори, які є причиною туберкульозу та НЗЛ, вважаємо за доцільне розглянути окремо питання підбору антибактеріальних препаратів при даних захворюваннях.
Так, при гнійно-деструктивних процесах легень неспецифічного генезису ми рекомендуємо наступні схеми: цефазолін 60 мг/кг маси хворого+ гентаміцин 2 мг/кг + преднізолон ЗО мг+ гепарін 10 тис. од.; гентаміцин 3 мг/кг + ампіцилін 60-70 мг/кг+ преднізолон ЗО мг + 10 тис, од. гепарину; бруламіцин (гентаміцин) 3 мг/кг+ лінкоміцин (далацин) 20 мг/кг+ преднізолон ЗО мг + 10 тис. од. гепарину; гентаміцин 3 мг/кг+ абактал 8 мг/кг + преднізолон ЗО мг +- 10 тис. од. гепарину; клафоран 60-70 мг/кг+ преднізолон+ 10 тис.од. гепарину. Комбінації антибіотиків та інших антибактеріальних препаратів повинні базуватися не тільки на чутливості до них мікрофлори, але й на механізмі дії, фармакологічній сумісності, токсичності для макроорганізму (нефронейротоксичність та інші), здатності викликати алергічні реакції, переносимості хворими і наявності супутньої патології, яка може загостритися (гепатити, гломерулонефрити, нефрити, різного роду порушення функцій ЦНС та ін.). При вираженій активності гнійно-деструктивного процесу в комплекс препаратів, які вводять ендолімфатично, доцільно включати інгібітори протеаз (контрікал 10-20 тис. АТр.О, гордокс 50-100 тис. од.). Слід уточнити, що інгібітори протеаз та глюкокортикоїди вводять перші 3-4 дні, а потім їх виключають з комплексу препаратів. Після закінчення курсу ЕЛВП при необхідності подальша АБТ проводиться звичайними способами.
Хворим на туберкульоз легень рецептура зазнає певних змін, що зумовлено специфічністю збудника та обмеженим асортиментом розчинних форм протитуберкульозних препаратів. Ендолімфатично можна вводити канаміцин, стрептоміцин, флоріміцин, капреоміцин,
ріфадін, ізоніазид, етіонамід. Реально в сьогоднішніх умовах можна використовувати тільки канаміцин, стрептоміцин, ізоніазид, ріфогал. Розчинна форма етіонаміду відсутня. Немає в наявності також капреоміцину та флоріміцину. Асортимент рецепту розширюється за рахунок двох груп антибіотиків широкого спектру дії - (-лактамних цефалоспоринів (клафоран, кетоцеф, офрамакс, цефобід, мефоксін, цефпіром та інші), а також фторхінолонів (ципринол, абактал, ломефлоксацин, таривід). Про бактеріостатичну дію даних препаратів по відношенню до МБТ в останнє десятиріччя повідомляє багато авторів, доведено також і синергізм між протитуберкульозними хіміопрепаратами та антибіотиками даних груп. Крім того, розповсюджені прогресуючі туберкульозні ураження легень в 60-70 % випадків супроводжуються реактивацією вторинної мікрофлори.
У зв'язку з цим рекомендуємо наступну схему для ЕЛВ при туберкульозі легень: канаміцин 25-30 мг/кг маси хворого+ ізоніазид 10 % із розрахунку 10-15 мг/кг+ ріфогал 8-10 мг/кг+ абактал 8 мг/кг+ клафоран 35-40 мг/кг+ преднізолон ЗО мг + гепарин 10 тис. од. Для усунення небажаної дії хіміопрепаратів на печінку та слуховий нерв доцільно до комплексу добавити Vit B1 - 2 мл, Vit B6 2 мл та АТФ 1 - 2 мл. При вираженій активності специфічного процесу необхідно включати інгібітори протеолізу (контрікал 10-20 тис. АТр.О, гордокс 100 тис. на інші). Інгібітори протеаз та глюкокортикоїди вводили перші 5-7 днів. Крім того, як вказувалося вище, хворим призначали 2-3 препарати per os, звичайно, при наявності чутливості до них МБТ.
Крім того, як при специфічних, так і неспецифічних процесах хворим проводилася дезінтоксикаційна, патогенетична та симптоматична терапія, переливання плазми, альбуміну, одногрупної еритроцитарної маси при НЬ < 100 г/л.
Якщо перебіг основного захворювання ускладнювався емпіємою плеври, то обов'язково її дренували, налагоджували аспірацію вмісту, промивали антисептиками та вводили антибіотики.
Дуже важливо відзначити виражену дію ЕЛВП на запальні зміни в слизовій оболонці бронхів. При дослідженні динаміки вторинного ендобронхіту під час проведення передопераційної підготовки з використанням ЕЛВП встановлено, що в більшості хворих через тиждень розповсюджений гнійний ендобронхіт локалізується і становиться катаральним або взагалі запальні зміни відсутні в бронхах, доступних огляду при ФБС. Важливо, що дані позитивні зміни зі сторони слизової бронхів настають під дією ендолімфатичної терапії без місцевого лікування ендобронхіту. Це має особливе значення в хворих на розповсюджений деструктивний туберкульоз легень, який, як правило, супроводжується дифузним ендобронхітом ІІ-ІІІ ступеня. Лікувальні бронхоскопії, інтратрахеальні введення та накладання мікротрахеостом супроводжуються вираженим кашлем, а це, в свою чергу, сприяє бронхогенному засіванню в здорові ділянки легень. Виражену дію має ЕЛВП на туберкульоз бронхів. Через 3 тижні з початку підготовки контрольна бронхоскопія не виявила змін на слизовій бронхів, які свідчили б про активну фазу специфічного ендобронхіту.
Таким чином, комплексна передопераційна підготовка з використанням ЕЛВП є високоефективною і повинна служити методом вибору в хворих на розповсюджені гнійно-деструктивні процеси неспецифічного генезису та туберкульоз легень, особливо коли вони набувають прогресуючого перебігу або ускладнюються емпіємою плеври та рецидивуючими легеневими кровотечами. В свою чергу, ефективна підготовка є запорукою запобігання розвитку тяжких гнійно-запальних ускладнень, в тому числі й емпієми плеври.

ТИМЧАСОВІ АБО ЛЕГКІ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНІ УСКЛАДНЕННЯ
Ателектази в післяопераційному періоді, за даними різних авторів, зустрічаються від 4 до 25 %. Часто їх виникнення залежить від виду оперативного втручання, стану бронхіального дерева, анестезіологічного забезпечення. Не вдаючись до класифікації ателектазів, необхідно вказати, що виникають вони як з боку операції, так і в контрлатеральній легені найчастіше після комбінованих та полісегментарних резекцій, білобектомій та інших видів втручань, які доповнюються коригуючою торакопластикою або торакопластикою як самостійною операцією. Особливу тривогу викликають ателектази, які виникають після пневмонектомій із приводу гнійно-деструктивних захворювань внаслідок попадання інфікованого вмісту в здорову легеню під час пневмолізу. Крім накопичення харкотиння та згустків крові, причиною виникнення ателектазу може бути перекрут бронха, рубцеві стенози, стискання внутрішньолегеневою гематомою, загострення ендобронхіту, бронхоспазми, біль в рані, втрата тонусу бронхів, адинамія хворого, пригнічення кашльового рефлексу. Як правило, дане ускладнення визначається клінічне (вентиляційна недостатність, аускультативно - послаблене з бронхіальним відтінком дихання, перкуторно - притуплення легеневого тону) і підтверджується рентгенологічно в кінці першої або на початку другої-третьої доби після операції.
Найбільш ефективний метод лікування - фібробронхоскопія, яка дозволяє ретельно видалити і відмити вміст бронхів, відновити їх прохідність, а також ввести муколітики, антибактеріальні препарати та гормони. При відсутності можливості проведення лікувальної бронхоскопії рекомендується починати з найпростіших маніпуляцій, спрямованих на відновлення та стимуляцію кашлю. Призначають відхаркуючі препарати та муколітики як внутрішньо, так і в інгаляціях. Потім хворого повертають на протилежний ателектазу бік або, притискуючи долонею грудну клітку з боку операції, примушують відкашлятися. В перервах між цією маніпуляцією показані дихальні вправи у вигляді глибоких вдихів та видихів (5-10 разів) із затримкою дихання або застосувати легкий вібромасаж. При відсутності кашльового рефлексу або його неадекватності необхідно провести інтратрахеальне відсмоктування харкотиння катетером, повторюючи його кожні 2 години. Введений у трахею катетер у момент глибокого вдиху стимулює кашель, цьому також сприяє вливання 10-15 мл стерильного ізотонічного розчину натрію хлориду. Хворим із компенсованою легенево-серцевою діяльністю раціонально викликати різкий кашель введенням безпосередньо в трахею 3 - 5 мл ізотонічного розчину з антибіотиками та муколітиками шляхом проколу її під перстнеподібним хрящем. Ефективним у профілактиці післяопераційних ателектазів є видох на фоні невеликого позитивного тиску. гіпервентиляція з допомогою різних пристроїв.
Сповільнене розправлення легені зумовлене різними причинами і характеризується наявністю залишкової плевральної порожнини. Якщо недорозправлення легені зумовлене невідповідністю між об'ємами плевральної порожнини та кількістю залишеної паренхіми легень або втратою її еластичності через фіброз, пневмосклероз, наявність масивного вогнищевого відсіювання, то профілактика залишкової плевральної порожнини полягає: в інтраопераційній корекції невідповідності об'ємів гемітораксу та оперованої легені, шляхом застосування селективних торакопластик, переміщення діафрагми, формуванні пневмоперитонеуму (як до, так і післяопераційного), повному пневмолізі. В післяопераційному періоді з метою профілактики сповільненого розправлення легені та формування залишкової плевральної порожнини необхідно ефективно усувати такі ранні ускладнення, як гіповентиляція, ателектаз, гемоторакс, пневмоплеврит. Особливо важлива роль в профілактиці даного ускладнення належить ефективному дренуванню плевральної порожнини та активній аспірації її вмісту. Якщо через 2-3 тижні залишкова плевральна порожнина не перестає виявлятися, то хворого необхідно готувати до повторного оперативного втручання.
Недоцільно виписувати хворих із стаціонару з наявністю залишкових плевральних порожнин, навіть якщо вони знезаражені або так звані "сухі". Такі порожнини часто стають поштовхом до розвитку в віддаленому періоді ускладнень (емпієм, бронхіальних та торакальних нориць, рецидивів туберкульозу і т.п.).
Хірургічне лікування залишкової плевральної порожнини повинно в кожного хворого проводитись індивідуально з урахуванням характеру процесу, з приводу якого воно було проведене раніше, її місця локалізації та розмірів, стану збереженої частини легені. Наприклад, якщо формується залишкова плевральна порожнина на верхівці після сегмент- чи лобектомії з приводу фіброзно-кавернозного туберкульозу в фазі відсіювання, то доцільно виконати верхньо-задню торакопластику. У випадку, коли операція проведена з приводу кісти чи абсцесу легені, а залишкова плевральна порожнина формується на місці видаленої частини (сегмента чи долі), доцільно провести пневмоліз, переконатися в герметизмі та відповідності об'ємів
збереженої частини легені і плевральної порожнини. Потім приймати необхідні рішення, які повинні забезпечити усунення ускладнення. Взагалі, при залишкових плевральних порожнинах можуть бути виконані наступні хірургічні втручання: верхньо-задня торакопластика (трьох-, п'яти-, іноді семиреберна), повторний інтраплевральний пневмоліз як із довидаленням долі іноді залишеної частини легені, так і у вигляді самостійної операції з обов'язковою перевіркою герметизму оперованої легені, переміщення діафрагми по Bjorky (1959), а також комбіновані втручання.
Якщо причиною недорозправлення легені є відсутність герметизму в плевральній порожнині, то єдиним ефективним способом профілактики формування залишкової плевральної порожнини і розвитку в ній гострої емпієми плеври з бронхіальною норицею є реторакотомія, під час якої не тільки усувається основна причина. але й проводяться необхідні заходи для усунення можливості повторного виникнення даного ускладнення. Чим раніше виконана реторакотомія, тим вона ефективніша. Як правило, виконується ряд one рацій: ушивання надривів паренхіми легень або накладення П-подібних швів уздовж механічного, реампутація кукси бронха та  зміцнення за допомогою навколишніх тканин, рідше - довидалення долі чи сегменту. Якщо доступ повітря в плевральну порожнину незначний внаслідок формування бронхіолярних нориць (згідно класифікації Бікфорда) або функціонування бронхіальної нориці до і 1, 5 мм, то можна в перші 3 - 4 дні дотримуватися консервативної та тики. При цьому дренажі підключаються до постійної аспірації з тиском (0, 2 - 0, 3) атмосфери і формується пневмоперитонеум. Якщо даний період часу не спостерігаються позитивні зміни, які полягаю в зменшенні інтенсивності надходження повітря та розмірів залишкової плевральної порожнини, що підтверджується рентгенологічно, тоді показана реторакотомія. Невеликі бронхіальні нориці в даний період доцільно коагулювати 25 % розчином азотнокислого срібла або 30 % трихлороцтової кислоти, а також необхідно спробувати клеїти різного роду біологічно інертними клеями під час бронхоскопій.
Стосовно інших тимчасових ускладнень необхідно відзначити, що при наявності обмеженого післяопераційного плевриту, коли рівень рідини неможливо евакуювати через дренажі, показані пункції або дренування плевральної порожнини мікроірригатором із наступним видаленням рідини та введенням антибактеріальних препаратів, особливо тих, які викликають адгезію плеври (наприклад, вібрамінину). При наявності внутрішньолегеневої гематоми навколо механічного шва, виникнення якої зумовлено накладанням зшиваючого апарату, доцільно, крім антибактеріальної терапії, призначити гормони в невеликих дозах за схемою, починаючи з 15 мг, та інші ліки, які мають протизапальну і розсмоктуючу дію.
Щодо альвеолярної недостатності оперованої легені, то її профілактика полягає в ретельному ушиванні місць надривів, зміцненні механічних швів П-подібними, нанесенні різних клеїв на травмовану поверхню, запобіганні перерозтягнення залишеної частини легені з метою виповнення плевральної порожнини, ефективному дренуванні плевральної порожнини.
Внутрішньоплевральні гематоми малих розмірів підлягають консервативному розплавленню, середні та великі гемоторакси вимагають невідкладних реторакотомій. Чим раніше вони проведені, тим ефективнішими вони будуть. Однозначно, що основною умовою їх профілактики є ретельний гемостаз, перевірка надійності накладених швів на центральні та міжреберні судини, правильна установка дренажів та інше.
Сторонні тіла, як правило, локалізуються в плевральній порожнині, проте не виключене їх місце знаходження під лопаткою та між шарами м'язів грудної стінки. Найчастіше знаходять текстильне тіло, хоч описані випадки виявлення забутого хірургічного інструмента, дренажів, шовного матеріалу, а також і фібринозного тіла. Безумовно, основне в профілактиці даних ускладнень - це контроль за використаним матеріалом, його точний облік, ревізія плевральної порожнини, залишеної частини легені та грудної стінки перед закриттям торакотомної рани. Основним методом видалення сторонніх тіл є реторакотомія. Проте ряд із них можна провести, виконавши торакоскопію, особливо при виявленні в ранньому післяопераційному
періоді, коли легеня не зрослася з грудною стінкою. Сподівання на поліпшення і практичне усунення реторакотомій надає відеоторакоскопічна техніка, яка дозволяє проводити лобектомії, а значить, без сумніву, видалити сторонні тіла при їх наявності. Якщо останні своєчасно не видалили, то вони стануть джерелом інфікування та виникнення емпієм плеври або нагноєння м'яких тканин грудної стінки.

ГНІЙНО-ЗАПАЛЬНІ УСКЛАДНЕННЯ
До гнійно-запальних ускладнень після операцій на органах дихання відносять емпієму плеври, післяопераційні пневмонії, гнійні трахеобронхіти, загострення специфічного процесу, нагноєння післяопераційної рани.
Емпієму плеври слід вважати одним із найзагрозливіших ускладнень, які виникають в післяопераційному періоді. Її частота коливається від 0, 5 до 50 % і залежить від виду операцій, характеру патологічного процесу, результатів передопераційної підготовки, техніки виконання та інших причин. Основний принцип їх розподілення стосується функціонування бронхіальної нориці. Таким чином розрізняють емпієму плеври з бронхіальною норицею і без неї. При відповідних умовах може сформуватися і торакальна нориця, тоді мова йде про емпієму плеври з бронхо-плевроторакальною або тільки з плевроторакальною норицею. Отже, основною причиною виникнення емпієми плеври є функціонування бронхіальної нориці, що призводить до розгерметизації порожнини та розвитку в ній нагноєння. При відсутності бронхіальної нориці інфікування плевральної порожнини наступає різними шляхами: під час операції - при розділенні плевральних шварт, в яких гніздиться мікрофлора, травматичному пневмолізі, що супроводжується розривом паренхіми легень, абсцесів чи каверн з витіканням гнійного ексудату, при плевральній пункції, плевропневмонектомії з приводу процесів, ускладнених первинною емпіємою плеври чи під час пересічення бронха. В післяопераційному періоді - через операційну рану при її глибокому нагноєнні, остеомієліті пересічених і занадто звільнених від окістя ребер, перихондритах, що призводить також до формування і торакальної нориці, нагноєння гематоми внаслідок інфікування, своєчасно не видаленого стороннього тіла, при порушеннях правил асептики під час плевральних пункцій, а також лімфогенним шляхом із вогнищ, локалізованих в інших органах, міграції з кишечника умовно-патогенної флори. Необхідно зазначити, що не кожне забруднення плевральної порожнини обов'язково закінчується розвитком емпієми плеври. Також слід уточнити деякі розбіжності в умовах виникнення емпієми плеври після пневмонектомії та резекції частини легені, а це, своєю чергою, впливає на заходи її профілактики.
На передопераційному етапі профілактика емпієми плеври полягає в ефективній передопераційній підготовці, яка детально описана в спеціальному розділі. Важливе значення вона набуває для попередження даного ускладнення у хворих із деструктивним туберкульозом, НЗЛ та пухлинними процесами, ускладненими ретростенотич-ним абсцедуванням, параканкрозними пневмоніями і порожнинними формами раку легень з нагноєнням, а також при наявності гнійного ендобронхіту на рівні запланованого пересічення бронха. Крім того, передопераційний етап дуже важливий для обстеження хворих центральними пухлинами та для визначення місця резекції бронха в абластичній зоні.
Інтраопераційний етап профілактики емпієми плеври починається з торакотомії, під час якої важливо не пошкодити легеню, особливо це стосується тих випадків, коли операція проводиться з приводу деструктивного туберкульозу чи НЗЛ. Наступний момент -це пневмоліз, який є головним профілактичним засобом на даному етапі. Під час пневмолізу важливо не травматизувати паренхіму легень, не розкривати каверну чи абсцес. Для цього необхідно використовувати як інтраплевральне, так і екстраплевральне виділення, гідропрепаровку та інші прийоми, які запобігають порушенню цілісності органа. У випадках, коли розкривається каверна чи абсцес, необхідно швидко обмежити територію інфікування, евакуювати ексудати, зашити дефект, а ділянку плевральної порожнини обробити антисептиками (найкраще спирт+ йод). Пневмоліз повинен супроводжуватися ретельним гемостазом, що є надійною профілактикою гематоми, яка за даних умов, як правило, нагноюється. Пневмоліз повинен бути максимальним, незважаючи на об'єми резекції легені. Особливо це стосується обмежених процесів та наявності різних змін у легенях, які призвели до зниження еластичності паренхіми та обмеження можливостей заповнення післярезекційного простору. Якщо на місці накладання механічного шва в легені виявлені фіброзно-вогнищеві зміни, то його варто укріпити П-подібними швами.
Після резекції патологічно зміненої ділянки необхідно переконатися у відповідності між об'ємом плевральної порожнини та можливістю її виповнення залишеною частиною легені. Слід пам'ятати, що при хронічних деструктивних туберкульозних процесах із наявністю фіброзно-вогнищевих змін після видалення необхідної ділянки легені перерозтягнення залишеної паренхіми призводить до прорізування швів та реактивації захворювання. За таких умов треба проводити інтраплевральну корегуючу торакопластику, переміщення діафрагми, френтікотрипсію або сформувати Інтраопераційний пневмоперитонеум чи здійснити алкоголізацію діафрагмального нерва. Після закінчення операції необхідно перевірити залишену частину легені, шви на ній чи на куксі сегментарних та дольових бронхів на герметизм. При наявності дефектів доцільно їх ушити П-подібними швами. Якщо виникає необхідність, то куксу бронха зміцнюють навколишніми тканинами або додатковими швами за Суїтом. Останнім важливим інтраопераційним моментом профілактики емпієми плеври після резекції частини легені є дренування плевральної порожнини: Як правило, в таких випадках встановлюють два дренажі: один по задній поверхні гемітораксу, другий - по передній, основним завданням яких є ефективна евакуація ексудату та повітря і розправлення легені. В післяопераційному періоді дренажі підключаються до трьохампульної системи або до другого джерела незначного від'ємного тиску. При наявності емпієми пневмоліз слід виконувати без розкриття порожнини, а операції повинні бути типу плевролоб- або плевропневмонектомії. Якщо виконується пневмонектомія, то після пневмолізу настає не менш важливий момент профілактики емпієми плеври - формування кукси головного бронха. На сьогоднішній день практично всі хірурги віддають перезміцнення кукси головного бронха дозволяє не тільки знизити частоту виникнення нориці, але й при її невеликих розмірах завдяки міжреберному шматку відгородити від плевральної порожнини.
Наступним важливим моментом у профілактиці бронхіальних фістул є плевризація кукси головного бронха, основною метою якої є відгородження останньої від плевральної порожнини. Плевризацію виконують за допомогою медіастінальної плеври та перикарда. При виконанні плевризації необхідно пам'ятати про ретельний гемостаз, щоб недопустити формування гематоми в замкнутому навколо кукси бронха просторі, яка в подальшому може стати причиною виникнення бронхіальної нориці внаслідок механічного травмування або нагноєння. Якщо пневмонектомія виконується в забруднених чи брудних умовах, то після виконання основного етапу - видалення легені необхідно провести механічну, хімічну та ультразвукову санацію плевральної порожнини. При наявності первинної емпієми плеври, коли пневмоліз супроводжується її розкриттям після пневмонектомії, необхідно за допомогою ложки Фолькмана або кюретки видалити нашарування плеври на грудній стінці. Операцію слід закінчувати введенням у плевральну порожнину антибіотиків та антисептиків, які підбираються з урахуванням чутливості висіяної мікрофлори та дренуванням не тільки пластиковим чи гумовим дренажем, але й мікроірригатором. Останній використовується в післяопераційному періоді протягом 1, 5-2 місяців.
У післяопераційному періоді заходи профілактики емпієми плеври слід розглядати залежно від об'єму резекцій легені. При видаленні частини органу профілактика, в першу чергу, полягає в проведенні заходів, спрямованих на розправлення легені, ліквідацію посттравматичних плевритів шляхом пункції або додаткового дренування. При наявності ознак недостатності паренхіми легені або відсутності герметизму шва дренажі доцільно підключити до постійної аспірації та сформувати пневмоперитонеум. На фоні даних маніпуляцій підсилюється антибактеріальна терапія як загальна, так і місцева.
У плевральну порожнину, крім антибіотиків, слід вводити препарати, які завдяки в'язкості можуть проникати в бронхіолярні або невеликих розмірів бронхіальні нориці і їх тимчасово заклеювати. На тлі постійної аспірації такий прийом сприяє ліквідації залишкової плевральної порожнини. Якщо постійна аспірація протягом 3-4 днів не призводить до позитивної динаміки, яка проявляється в зменшенні розмірів залишкової порожнини та інтенсивності надходження повітря через дренажі, хворому необхідно планувати повторну операцію. В іншому випадку уникнути розвитку гострої емпієми плеври неможливо. Вибір втручання залежатиме від розмірів плевральної порожнини, розмірів нориць, стану залишеної частини легені та її об'єму. Як правило, можна проводити повторний пневмоліз із ушиванням місць порушення герметизму, іноді доповнити корегуючою торакопластикою, довидаленням сегмента, долі, рідше - легені.
Після пневмонектомії основне завдання полягає у заповненні плевральної порожнини ексудатом, введенні антибактеріальних препаратів та його лабораторному і мікробіологічному контролі. В післяопераційному періоді за весь проміжок часу проводиться контроль цитозу, посіви плеврального ексудату. Інтенсивність та тривалість заходів, спрямованих на профілактику гострої емпієми плеври після пневмонектомії, залежать від того, в яких умовах виконано операцію, а також від даних лабораторного обстеження плеврального ексудату в динаміці. Однозначно, що немає резону вводити інтраплеврально масивні дози антибіотиків чи промивати плевральну порожнину антисептиками, якщо пневмонектомія виконана як чиста або умовно чиста, а цитоз плеврального ексудату не перевищує 25-30 L в полі зору. Немає сумніву, що після брудних та забруднених умов видалень легень, починаючи з перших днів, незважаючи на цитоз, необхідно промивати плевральну порожнину антисептиками та вводити високі дози антибактеріальних препаратів. При цьому слід звертати увагу на показники цитозу плеврального ексудату та результати посівів. Якщо цитоз вказує на тенденцію до нагноєння, то необхідно проводити повну заміну плевральної рідини, можна промивати її 2-3 рази на добу або налагодити лаваж. Паралельно підсилюється загальна антибактеріальна терапія.
Слід уточнити, що контроль за станом плеврального ексудату повинен проводитися регулярно аж до виписки хворого на амбулаторне лікування. Необхідно пам'ятати, що у хворих, яким виконані забруднені та брудні операції типу пневмонектомії, часто виникає загроза розвитку емпієми плеври (до 40 % випадків). Як правило, це настає через місяць - півтора після операції. Тому перманентний контроль за станом плеврального ексудату в даної категорії хворих є вкрай важливим і дозволяє його безболісно проводити мікроірригатор, який встановлюється під час операції разом із дренажем. Необхідно пам'ятати, що при відсутності бронхіальної нориці гостра емпієма плеври часто є причиною її виникнення. У зв'язку з цим дуже важливо своєчасно діагностувати загрозу або початок розвитку емпієми та вживати відповідних заходів до її усунення чи лікування. При своєчасних і достатньо інтенсивних заходах гостра емпієма повинна бути вилікувана консервативно, що є надійною профілактикою бронхіальних нориць.
Причиною розвитку емпієми плеври після пневмонектомії може служити бронхіальна фістула. Якщо гостра емпієма плеври, яка виникла внаслідок інфікування різними шляхами, не завжди призводить до недостатності кукси головного бронха чи формування нориці, то останні, у всіх випадках без винятку, є причиною її розвитку через розгерметизацію та аерацію плевральної порожнини. Профілактика гострої емпієми плеври з бронхіальною норицею після пневмонектомії полягає в правильному веденні плевральної порожнини, а головне - своєчасному діагностуванні бронхіальної нориці чи недостатності кукси бронха. Це дуже важливо тому, що завжди є час між початком функціонування фістули та розвитком емпієми плеври в межах мінімум 2-3 діб. Власне, це той світлий проміжок, коли доцільно провести повторну операцію, основною метою якої є окклюзія кукси головного бронха. Вибір повторного хірургічного втручання є прерогативою хірурга, проте найбільш радикальними вважаються трансплевральна реампутація кукси головного бронха за Колесніковим-Горєловим, трансстернальна окклюзія за Богушем та окклюзія з контрлатерального доступу при фістулі кукси лівого головного бронха. Менш ефективні - торакопластики з підшиванням міжреберного шматка до фістули та оментопластика плевральної порожнини без усунення дефекту в куксі бронха. Тактика своєчасної реторакотомії з окклюзією кукси бронха повинна бути правилом, а не винятком при виборі методу лікування даного ускладнення. Проте з кожного правила існують винятки. В даному випадку протипоказаннями до повторної операції може служити незадовільний стан хворого, низькі функціональні резерви, розвиток або загострення тяжких форм супутньої патології, поява свіжих інфільтративно-вогнищевих змін у єдиній легені, наявність гнійного ендоб-ронхіту, особливо кукситу, а також сумніви щодо можливості проведення реампутації кукси бронха та накладання шва в зоні відсутності пухлинного росту. Заходи, які повинні передувати повторній операції при виникненні бронхіальної фістули чи гострої недостатності кукси бронха, полягають, в першу чергу, в розвантаженні плевральної порожнини через дренаж, а при його відсутності -обов'язкове дренування та переведення на "пальчик", промивання та введення антибіотиків. З рентгенологічних методів показана оглядова R-графія грудної порожнини та томографія трахеобронхіального дерева для уточнення довжини кукси бронха. Бронхоскопія вкрай необхідна, так як вона не тільки з'ясовує розміри нориці та уточнює довжину кукси, але й вираженість запалення в слизовій оболонці бронхів. Якщо ендоскопічне виявляється невеликий дефект у куксі бронха, то його можна спробувати обробити ляпісом, 25 % розчином трихлороцтової кислоти, 10 % розчином протарголу, концентрованим розчином марганцево-кислого калію та іншими хімічними реагентами, здатними викликати поверхневу коагуляцію поздовж механічного шва з наступним розвитком грануляційного процесу та герметизації. Дана процедура в незначній кількості випадків закінчується успішно, проте вона незамінна у тих хворих, яким необхідно виграти час для проведення інтенсивної підготовки до повторної операції та корекції основних лабораторних і функціональних показників, щоб не допустити нагноєння в плевральній порожнині у зв'язку з тимчасовим відновленням у ній герметизму.
Пневмонії після операцій на органах дихання зустрічаються у 5-6 % випадків в основному у хворих прогресуючими формами туберкульозу та розповсюдженими гнійно-деструктивними процесами неспецифічного генезису. Протікають вони як вогнищеві, уражуючи
при цьому нижню долю. Особливо небезпечні пневмонії, які виникають в єдиній легені після пневмонектомії. Профілактика їх на передопераційному етапі виражається в ефективній передопераційній підготовці та бронхологічному обстеженні, яке дає можливість оцінити стан прохідності бронхів та наявність запальних змін, рубцевих чи іншого роду стенозів, зниження тонусу та пролабування слизової оболонки тощо. Виявлення даних змін дає змогу проводити цілеспрямовані лікувальні бронхоскопії в ранньому післяопераційному періоді, добитися відновлення повноцінної вентиляції легені, усувати ателектази, вводити необхідні ліки ендобронхіально.
Інтраопераційна профілактика пневмонії, в першу чергу, полягає в правильному виборі об'єму резекції легені та уникненні попадання інфікованого вмісту каверн, абсцесів, кіст і бронхоектазів у здорові ділянки органа. Даний момент важливо враховувати при виборі доступу та пневмолізі, під час якого необхідно уникати надмірного масажування легені, що неминуче веде до видавлення харкотиння в бронхіальне дерево. В таких випадках дуже важливими є дії анестезіолога, які спрямовані на систематичне видалення вмісту легені через інтубаційну трубку. Якщо пневмонектомія виконується з приводу множинних абсцесів, полікавернозу чи повного зруйнування легені туберкульозним процесом, доцільна інтубація головного бронха здорової легені, що є надійною профілактикою попадання в неї інфікованих мас. При сегментарних або комбінованих резекціях слід накладати зшиваючий апарат з урахуванням топографії артеріальних та венозних судин, що дозволяє уникнути ішемізації тієї частини легені, яка не видаляється, та обмежити розміри гематоми, що утворюється навколо шва.
У післяопераційному періоді з метою профілактики пневмоній та інших гнійно-запальних ускладнень призначають антибактеріальні препарати, муколітики, глюкокортикоїди, при необхідності проводиться санація трахеобронхіального дерева різними способами. Якщо в післяопераційному періоді виявляється поширена зона запалення легені або наявна тенденція до прогресування, то методом вибору проведення загальної антибактеріальної терапії повинно бути ЕЛВП.
Дуже загрозливим, на наш погляд, є загострення специфічного процесу в ранньому післяопераційному періоді, особливо коли воно виникає в єдиній легені. Необхідно уточнити, що загострення можуть наступати не тільки при вогнищево-інфільтративних чи деструктивних змінах, але й у практично здоровій легені, куди потрапляють гнійні маси під час пневмонектомії, яка виконується в період прогресування або гострого перебігу захворювання. Для таких загострень характерне бурхливе прогресування, що зумовлено розвитком первинної казеозної пневмонії. Як правило, зміни в єдиній легені, виявлені на 2-3 добу після операції, розцінюються як ателектаз або пневмонія. Лікувальна тактика формується відповідно до даних ускладнень, а хіміотерапія залишається без змін, і тільки масивне бациловиділення примушує переглянути хіміотерапію, але це, як правило, запізно, коли спостерігаються поширені зміни, в основному зумовлені казеозним процесом. Необхідно переглянути уявлення про неможливість розвитку в ранньому післяопераційному періоді в єдиній і навіть у здоровій легені гострого туберкульозного процесу. Якщо в ранньому післяопераційному періоді (на 2-3 добу) після пневмонектомії, виконаної з приводу прогресуючого деструктивного туберкульозу, в єдиній легені виявлено інфільтративні зміни, то, в першу чергу, їх необхідно розцінювати як специфічного генезису і вживати відповідні заходи щодо посилення хіміотерапії. Слід уточнити, що при наявності вогнищ або деструкцій на передопераційному етапі в легені, яка залишається, реактивація туберкульозного процесу в перші дні після операції зумовлена, перш за все, суперінфекцією внаслідок попадання гнійних мас та розвитком свіжого гострого туберкульозного процесу, тоді як ознаки загострення діагностуються значно пізніше, через 2-3 тижні. В будь-якому випадку при наявності свіжих інфільтративних змін в єдиній легені чи збільшенні засівання та появі нових вогнищ необхідно враховувати етіологічний фактор, що призвів до зруйнування легені та її видалення, його чутливість до антибактеріальних препаратів та вживати необхідні заходи щодо його регресії. На наш погляд, у даних ситуаціях методом вибору є ЕЛВП. З урахуванням запропонованої рецептури воно однаково ефективне як для специфічної, так і неспецифічної етіології ускладнення.
Виникнення свіжих гостро протікаючих туберкульозних процесів у ранній післяопераційний період слід відрізняти від більш пізніх реактивацій, які поділяють на місцеві та віддалені. Місцеві загострення спостерігаються в зоні виконаної резекції, в сегментах, які безпосередньо прилягають до видаленої частини, а також нерідко за ходом швів на легеневій тканині і проявляються в таких клініко-рентгенологічних формах: а) інфільтративно-ателектатичне ущільнення сегменту або залишеної частини долі; б) внутрішньолегеневих "псевдокаверн", що локалізуються в ложі видалених сегментів уздовж механічного шва; в) плевролегеневих "псевдокаверн", які теж розташовані впродовж механічного шва, але частиною їх стінки слугує парієтальна плевра або внутрішня поверхня грудної порожнини. Місцеві загострення, як правило, виявляються в період від 1 до 6 місяців після операцій. Клінічний перебіг місцевих рецидивів торпідний, без вираженої інтоксикації, при відносно стабільній рентгенологічній картині, без тенденції до наростання деструктивних змін та масивної дисемінації. Виникненню даного ускладнення сприяють такі плевро-легеневі ускладнення, як ателектази, пневмонії та залишкові плевральні порожнини.
Віддалені вогнища загострення спостерігаються в непошкоджених, територіальне віддалених від зони резекції ділянках, рідше в прилеглих сегментах, в їх товщі, а не впродовж швів на легенях. Віддалені загострення зустрічаються в 2/3 випадків у оперованій легені, а в 1/3 - у контрлатеральній. Виявляються вони частіше в післяопераційному періоді через 6 місяців і аж до 2 років. Клінічні форми, якими проявляються загострення, варіабельні - від свіжих вогнищево-інфільтративних процесів до кавернозних та фіброзно-кавернозних, клінічний перебіг дещо нагадує картину захворювання в єдиній легені, яке виникає внаслідок потрапляння гнійних мас і характеризується швидким прогресуванням, вираженою специфічною інтоксикацією, розповсюдженістю дисемінації та деструктивних змін з утворенням множинних та гігантських каверн, двобічними ураженнями. Часто виникає казеозне переродження (вторинна казеозна пневмонія).
Профілактика місцевих та віддалених реактивацій на передопераційному етапі полягає в ефективному лікуванні та передопераційній підготовці.
Інтраопераційна профілактика загострень специфічного процесу, насамперед, стосується техніки виконання резекцій, основною метою якої є видалення її не тільки в межах анатомічних утворень, але й грубих морфологічних змін. Звичайно, це абсолютно не означає, що при наявності невеликої або помірної кількості вогнищ необхідно розширювати об'єм резекцій із метою їх повного видалення. Після виконання резекції при наявності впродовж механічного шва в паренхімі легені грубих морфологічних змін останній доцільно укріпити накладанням на всьому протязі чи в найбільш підозрілих місцях П-подібних швів. Важливе значення у виникненні загострень туберкульозного процесу має перерозтягнення залишеної частини легені внаслідок виповнення післярезекційного простору або переміщення середостіння на бік, де виконана пневмонектомія з наступним формуванням медіастинальних гриж. У випадах часткової резекції легені при невідповідності між об'ємами плевральної порожнини та легені, в якій наявні вогнищево-фіброзні зміни, необхідно проводити корекцію за допомогою одномоментної інтрапле-вральної торакопластики, штучного паралічу діафрагми шляхом френікотрипсії або алкоголізації діафрагмального нерва, переміщення діафрагми по Bjorky, підшивання купола діафрагми до VII-VIII ребер, що дозволяє ліквідувати заднє-боковий косто-діафрагмальний синус плеври або сформувати інтраопераційний пневмоперитонеум шляхом  трансдіафрагмальної пункції.  При  прогнозуванні невідповідності об'ємів залишеної частини легені та плевральної порожнини пневмоперитонеум доцільно сформувати на етапі передопераційної підготовки і підтримувати 2-3 місяці. Інтраопераційна профілактика переміщення середостіння та формування медіастіна-льних гриж, передусім, полягає в доповненні пневмонектомії верхньо-задньою п'яти- семиреберною торакопластикою. Заходом, який певною мірою запобігає загостренню туберкульозного процесу в післяопераційний період, є внутрішньолегенева інфільтрація хіміопрепаратів тих ділянок, де найбільш виражені вогнищеві зміни.
Післяопераційна профілактика загострень туберкульозу виражається в адекватній як по інтенсивності, так і по тривалості хіміотерапії. При прогнозуванні можливих місцевих реактивацій достатньо
призначати звичайну хіміотерапію і зусилля спрямувати на усунення вище перерахованих тимчасових ускладнень, які сприяють їх появі. Якщо є підстави прогнозувати віддалені загострення з можливим активним перебігом, прогресуванням та казеозним переродженням, то хіміотерапія повинна бути інтенсивною, з використанням усіх можливих методів, включаючи ЕЛВП.
Нагноєння післяопераційної рани. Дане ускладнення може істотно не впливати на перебіг післяопераційного періоду, якщо воно виникає в поверхневих шарах рани і на незначному протязі. Значно загрозливішим є нагноєння глибоких шарів рани, особливо в ранньому післяопераційному періоді, коли між легенею та грудною стінкою вудсутній надійний злуковий процес. Виникнення даного ускладнення призводить до формування торакальної нориці та гострої емпієми плеври.
Причини розвитку нагноєння в післяопераційній рані різні. Воно може виникнути внаслідок інфікування шкіри в період підготовки операційного поля за наявності гнійничкового враження, порізів тощо. Під час оперативного втручання м'які тканини заражаються бактеріальним агентом внаслідок порушення правил антисептики чи потрапляння гнійного ексудату з плевральної порожнини або вмісту порожнинних утворень в легенях під час пневмолізу. Нагноєння післяопераційної рани може викликати остеомієліт ребер, проникнення інфікованого ексудату з плевральної порожнини через всі її шари при недостатній герметизації торакотомної рани, неретельний гемостаз, внаслідок якого формуються гематоми м'яких тканин.
Профілактика такого ускладнення полягає в лікуванні різного роду гнійничкових чи алергічних дерматитів із боку торакотомії, бережливому голінні операційного поля, його правильному знезараженні перед операцією. Під час торакотомії слід відмежувати шкіру від інших шарів рани шляхом обкладання операційним матеріалом. Періодично орошувати її розчином антибіотиків, проводити ретельний гемостаз, при цьому коагуляції повинно підпадати якнайменше навколишніх тканин. Крім того, операційна бригада періодично повинна обробляти гумові рукавички, відмиваючи їх від крові розчином первомуру, хлоргексидину, декаметоксину або іншого антисептика. Після виконання торакотомії операційна рана відмежовується від плевральної порожнини стерильними пелеринами або серветками. Якщо під час пневмолізу гнійний ексудат потрапляє в рану, то її слід обробити антисептиками, а при зашиванні обколоти антибіотиками. Слід обережно користуватися діатермокоагуляцією, пам'ятаючи, що, торкаючись браншами затискача, за допомогою якого проводиться коагуляція ранорозширювача, викликаємо коагуляцію м'яких тканин у тій ділянці торакотомної рани, де він розташований. Крім того, варто враховувати, що довготривалі операції та надмірне розведення країв рани викликає їх ішемізацію, що в подальшому може бути причиною некротизації тканин із наступним нагноєнням. Перед початком закриття торакотомної рани необхідно ретельно обробити рукавиці антисептиками, переконатися в гемостазі. Рану закривати пошарово, причому місцями підшиваючи один шар до іншого з метою усунення міжтканинних порожнин, в яких накопичуватиметься кров, лімфа і тканинна рідина, які є сприятливим середовищем для розвитку нагноєння.
У післяопераційний період профілактика нагноєння рани полягає в її огляді під час перев'язок, обколюванні антибіотиками при наявності ознак запалення чи лікуванні за допомогою компресів, основою яких є 40 - 45 % розчин димексиду, до якого додають антибактеріальні препарати, гормони, гепарин, а при цукровому діабеті - 6 -8 од. простого інсуліну. Компреси слід міняти 4 - 6 раз на добу. Розшарування рани слід лікувати накладанням давлячої пов'язки з валиками.
Якщо виникає загроза відсутності герметизму в післяопераційній рані і через неї виділяється плевральний ексудат, слід накладати через всі шари, аж до ребер широкі (3-4 см) П-подібні шви, використовуючи при цьому гумову трубку як протектор, що запобігатиме їх прорізанню.
Коли нагноюються краї рани, необхідно їх розвести і в подальшому лікувати відкритим способом.
Гнійний ендобронхіт у післяопераційному періоді виникає, як правило, в тих хворих, яким проводили недостатньо ефективну передопераційну підготовку. Загострення ендобронхіту часто є причиною
розвитку гострої легенево-серцевої недостатності, гострих пневмоній чи ателектазів, а також такого серйозного ускладнення, як бронхіальна нориця та емпієма плеври. Профілактика - це, перш за все, досконала підготовка бронхіального дерева до операції. В ранньому післяопераційному періоді необхідні бронхоскопії, інтенсивна загальна антибактеріальна терапія. Найбільш ефективним є ЕЛВП, яке дозволяє досягти значного зменшення ступеня ендобронхіту після 2 - 3 введень.
Розглядаючи заходи щодо профілактики гнійно-запальних післяопераційних ускладнень при операціях на легенях і плеврі в контексті розподілу їх на чисті, умовно чисті, забруднені та брудні, слід уточнити, що передопераційна підготовка необхідна тільки при проведенні останніх двох типів втручань, а також тих умовно чистих операцій, які виконуються з приводу відповідних форм туберкульозу. Чисті та умовно чисті хірургічні втручання, мабуть, не потребують призначення короткого курсу передопераційної антибактеріальної терапії (від 24 до 72 годин). Виходячи з нашого досвіду, більш доцільним при даних типах втручань є застосування антибактеріальних препаратів у день проведення операції та призначення їх у післяопераційний період. Тривалість та інтенсивність антибактеріальної терапії на даному етапі залежатиме від його перебігу, а прогнозування можливості виникнення ускладнень повинні базуватися на інтра-операційних огріхах та ускладненнях.
Виконання забруднених та брудних хірургічних втручань конче передбачає акцентування уваги на ефективності підготовки в плані наступних показників - зниженні активності гнійно-деструктивного процесу, дезінтоксикації організму, стабілізації чи його регресії, підготовці бронхіального дерева та поліпшенні функцій життєво важливих органів і систем. Не має значення, яким способом буде здійснюватися підготовка, але від її ефективності залежить не тільки можливість проведення операції та розвиток гнійно-запальних ускладнень в післяопераційному періоді, а й життя хворих. На наш погляд, при розповсюджених гнійно-деструктивних процесах, що протікають з вираженою активністю та прогресують, - методом вибору підготовки хворих до операцій повинно служити ЕЛВП.