МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ІНСТИТУТ ФТИЗІАТРІЇ І ПУЛЬМОНОЛОГІЇ ІМ. Ф.Г. ЯНОВСЬКОГО

НЕГОСПІТАЛЬНА ПНЕВМОНІЯ У ДОРОСЛИХ
(ЕТІОЛОГІЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛАСИФІКАЦІЯ, ДІАГНОСТИКА, 
АНТИБАКТЕРІАЛЬНА ТЕРАПІЯ)
(методичні рекомендації)

Київ, 2001 р.

"УЗГОДЖЕНО"						"УЗГОДЖЕНО"		
Начальник лікувально- 				Начальник управління профілактики
профілактичного управління 			соціально-небезпечних хвороб, 
Президії АМН України 				СНІДу та формування здорового  
							способу життя  МОЗ України
________________ В.П. Неділько			_________________ Л.В. Бочкова
"____"_______________ 2001 р.			"____"_______________ 2001 р.

Заклад-розробник: Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України
Укладачі:
Фещенко Юрій Іванович — заслужений діяч науки та техніки України, лауреат Державної премії та премії імені Ф.Г. Яновського, академік АМН  України, доктор медичних наук, професор, 277-04-02.  
Дзюблик Олександр Ярославович — доктор медичних наук, професор, 269-12-84. 
Мельник Василь Павлович —  доктор медичних наук, професор, 560-08-99. 
Горовено Наталя Григорівна — доктор медичних наук, 274-12-76
Недлінська Ніна Миколаївна — кандидат медичних наук, 269-12-84. 
Мухін Олександр Олександрович — кандидат медичних наук, 269-12-84. 
Слабченко Вікторія Григорівна — кандидат медичних наук, 269-12-84. 
Капітан Георгій Борисович — кандидат медичних наук, 269-12-84. 
Сімонов Сергій Сергійович.
Дяченко Віктор Вікторович.
Москвичьов Микола Олександрович.
Голова експертної комісії — доктор медичних наук, професор В.М. Мельник
Рецензенти:
1.	Сокур Петро Пвлович, доктор медичних наук, професор.
2.	Гаврисюк Володимир Костянтинович, доктор медичних наук, професор.   
ВСТУП

Пневмонія і в ХХI столітті залишається важливою медико-соціальною проблемою. Це зумовлено, в першу чергу, її значною поширеністю, достатньо високими показниками інвалідизації та смертності, а також суттєвими економічними втратами внаслідок цього захворювання. В Україні в 1998 – 2000 рр. захворюваність на пневмонію дорослих складала 4,3 – 4,7 на 1 тис населення, а  смертність — 10,0 – 13,3 на 100 тис населення, тобто померли близько 2 – 3 % захворівших на пневмонію.  Ці показники цілком співставні з зарубіжними даними, за якими захворюваність на пневмонію становить від 3,5 до 15 на 1 тис населення,  смертність — від 2 – 3% до 25%. В Україні непрацездатність, зумовлена пневмонією, складала в 2000 р. 13,1 дня на 100 працюючих, при середній тривалості на 1 працюючого 19,5 дня.  В США пневмонія призводить до щорічної втрати більше 150 млн робочих днів, а загальні витрати на лікування перевищують 10 млрд доларів. Ці обставини зумовили необхідність прийняття низки міжнародних та національних консенсусів, в яких обґрунтовано викладені питання етіології та патогенезу, класифікації, діагностики та лікування пневмонії. На 2-му з’їзді фтизіатрів і пульмонологів України (жовтень 1998) також було прийнято погодження по цьому захворюванню, яке знайшло своє відображення в наказі Міністерства охорони здоров’я України № 311 від 30.12.1999 року "Інструкція про діагностику, клінічну класифікацію та лікування пневмонії" .
Пневмонія — гостре інфекційне захворювання, переважно бактеріальної етіології, яке характеризується вогнищевим ураженням респіраторних відділів легень та наявністю внутрішньоальвеолярної ексудації. 
В Міжнародній класифікації хвороб, травм та причин смерті IХ (1975) та Х (1992) переглядів пневмонія чітко відокремлена від інших вогнищевих запальних захворювань легень неінфекційного походження. Так, із рубрики “Пневмонія” вилучені захворювання, які зумовлені фізичними (променевий пневмоніт) чи хімічними (“бензинова пневмонія”) факторами, або ж мають алергічне (гіперсенситивний пневмоніт, “еозинофільна пневмонія”) чи судинне (інфаркт легені внаслідок тромбоемболії гілок легеневої артерії) походження. З цієї ж рубрики вилучені також запальні процеси в легенях, які викликані облігатними патогенами бактеріальної або вірусної природи — їх розглядають в рамках відповідних нозологічних форм (Ку-ріккетсіоз, чума, черевний тиф, кір та інші).
Класифікація
	Класифікація пневмонії, яка найбільш повно відображає особливості її перебігу та дозволяє обґрунтувати етіотропну терапію, безумовно повинна базуватись на етіологічному принципі. Однак, на практиці здійснення своєчасної етіологічної діагностики пневмонії є складним із-за недостатньої інформативності та значної тривалості традиційних мікробіологічних досліджень. В зв’язку з цим, в багатьох країнах світу, в тому числі і в Україні, використовують класифікацію, що враховує умови, в яких виникло захворювання, особливості інфікування тканини легень, а також стан імунологічної реактивності організму хворого. Таке урахування наведених факторів дозволяє із  достатньою часткою ймовірності передбачити можливого збудника захворювання. У відповідності до цієї класифікації виділяють такі види пневмонії:
—	негоспітальна (позалікарняна, розповсюджена, амбулаторна) пневмонія (НП) — пневмонія, яка виникла у хворого поза лікувальним закладом;
—	нозокоміальна (госпітальна) пневмонія —  пневмонія, яка виникла у хворого через 48 год і більше після госпіталізації в стаціонар при відсутності будь якого інфекційного захворювання в інкубаційному періоді на момент надходження хворого до стаціонару;
—	аспіраційна пневмонія;
—	пневмонія у осіб з тяжкими дефектами імунітету (вроджений імунодефіцит, ВІЛ-інфекція, ятрогенна імуносупресія).
Крім того, в залежності від тяжкості перебігу, пневмонії  розподіляють на легкі, середньотяжкі та тяжкі.  В той же час не запропоновані  чіткі критерії розподілу між легким та середньотяжким перебігом. Враховуючи, що об’єм діагностичних та лікувальних заходів при таких перебігах пневмонії майже однаковий, доцільно об’єднати їх в одну групу — пневмонію з нетяжким перебігом. Ознаки тяжкого перебігу НП, які мають вирішальне значення для  тактики антимікробної терапії та об’єму діагностичних досліджень, наведені в розділі лікування.

Етіологія та патогенез
Причинами розвитку запальної реакції в респіраторних відділах легень можуть бути як зниження ефективності захисних механізмів макроорганізму, так і масивність дози мікроорганізмів або ж їх підвищена вірулентність. 
Виділяють чотири патогенетичних механізми, які з різною частотою обумовлюють розвиток пневмонії:
—	аспірація секрету ротоглотки;
—	вдихання аерозолю, що містить мікроорганізми;
—	гематогенне поширення мікроорганізмів із позалегеневого вогнища інфекції (ендокардит трикуспідального клапану, септичний тромбофлебіт вен тазу);
—	безпосереднє поширення інфекції із сусідніх уражених тканин (наприклад, абсцес печінки) або ж в результаті інфікування при проникаючих пораненнях грудної клітки.
Аспірація вмісту ротоглотки — основний шлях інфікування респіраторних відділів легень, а відповідно, і основний патогенетичний механізм розвитку НП. Мікроаспірація секрету ротоглотки — фізіологічний феномен, який спостерігається у 40 – 70 % здорових індивідів під час сну. Однак в нормальних умовах кашльовий рефлекс, відрегульований механізм мукоциліарного кліренсу, антибактеріальна активність альвеолярних макрофагів та секреторних імуноглобулінів забезпечують елімінацію інфікованого секрету із нижніх дихальних шляхів. У випадках пошкодження цих механізмів “самоочищення” трахеобронхіального дерева, наприклад при респіраторній вірусній інфекції, коли порушується функція війок епітелію бронхів та зменшується фагоцитарна активність альвеолярних макрофагів, створюються сприятливі умови для розвитку НП. Проникнення в респіраторні відділи легень навіть поодиноких високовірулентних мікроорганізмів, стійких до дії захисних механізмів макроорганізму, також призводить до розвитку пневмонії.
Інгаляція аерозолю, який містить мікроорганізми, — менше поширений механізм розвитку НП. Він має основне значення при інфікуванні облігатними мікроорганізмами.
Ще менше значення (за частотою зустрічаємості) мають гематогенне та безпосереднє  поширення збудника із вогнища інфекції.
З урахуванням наведених особливостей патогенезу НП очевидно, що її етіологія пов’язана з мікрофлорою верхніх дихальних шляхів. Залежність видового складу мікрофлори верхніх дихальних шляхів від характеру оточуючого середовища, в якому знаходиться індивід, його віку та загального стану здоров’я, дає можливість прогнозувати етіологію НП. Із безлічі видів мікроорганізмів, які колонізують верхні дихальні шляхи, тільки деякі, що мають підвищену вірулентність, здатні при проникненні в респіраторні відділи легень викликати запальну реакцію навіть при мінімальних порушеннях захисних механізмів. Найбільш частими бактеріальними збудниками НП є:
—	Streptococcus pneumoniae —  грампозитивні коки, найбільш поширені збудники НП у всіх вікових групах (30 % випадків та більше);
—	Haemophilus influenzae — грамнегативні палички, які призводять до розвитку НП у 5 – 18 % дорослих, частіше у курців тютюну та хворих на хронічний обструктивний бронхіт ( в етіології пневмонії головну роль відіграють безкапсульні, серологічно не типовані штами);
—	Moraxella (Branhamella) catarrhalis — грамнегативні кокобацили, неактуальні збудники пневмонії (у 1 – 2 % хворих), мають етіологічне значення, як правило,  у хворих із супутнім хронічним обструктивним бронхітом;
—	Mycoplasma pneumoniae — мікроорганізми, які не мають зовнішньої мембрани, що обумовлює їх природну стійкість до -лактамних антибіотиків, спричиняють НП у 20 – 30 % осіб, які молодші 35 років; етіологічне значення цих збудників у старших вікових групах не значне (1 – 9 %);
—	Chlamydophyla pneumoniae — мікроорганізми, які є виключно внутрішньоклітинними паразитами, близькими за структурою до грамнегативних бактерій; спричиняють НП в 2 – 3 % випадків, як правило, з нетяжким перебігом. За останній час накопичуються дані про часте виділення у хворих на НП цих мікроорганізмів в асоціації з іншими “легеневими” патогенами.
Деякі мікроорганізми в нормі рідко зустрічаються в складі мікрофлори верхніх дихальних шляхів. Частота їх виявлення, а відповідно, і значення в етіології НП підвищується у осіб старших вікових груп, із супутніми хронічними захворюваннями та іншими факторами ризику розвитку НП. До таких мікроорганізмів відносяться:
—	Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae (дуже рідко інші представники родини  Enterobacteriaceae) — неактуальні збудники НП (менше 5 % випадків), як правило, у хворих із супутніми захворюваннями (цукровий діабет, застійна серцева недостатність, ниркова або печінкова недостатність та інші);
—	Staphylococcus aureus — неактуальний збудник НП (менше 5 % випадків), як правило, у хворих з відомими факторами ризику (похилий вік, наркоманія, хронічний гемодіаліз, під час захворювання на грип).
До збудників НП відносяться і мікроорганізми роду Legionella — грамнегативні палички, що є облігатними патогенами. Legionella spp. (перш за все Legionella pneumophila) — нечастий збудник НП (2 – 10 % випадків); однак легіонельозна пневмонія займає друге місце (після пневмококової) за частотою смертельних випадків цього захворювання.

Діагностика 
Діагностика НП  базується на виявленні загальних (слабкість, адинамія, зниження апетиту, лихоманка) та локальних (кашель, виділення харкотиння, задишка, біль в грудній клітці) симптомів,  а також фізикальних даних ( дрібнопухирцеві хрипи, крепітація, посилення голосового дрижання, притуплення перкуторного звуку),  які зумовлені  вихідним станом пацієнта, вираженістю інтоксикаційного синдрому, об’ємом та локалізацією ураження легеневої паренхіми. Весь цей симптомокомплекс не є специфічним для пневмонії, але достатній для встановлення попереднього клінічного діагнозу.  Для підтвердження діагнозу НП необхідні рентгенологічні, мікробіологічні та  деякі інші лабораторні дослідження.
Рентгенографію органів грудної клітки необхідно проводити в двох проекціях з метою підвищення інформативності цього методу обстеження. Додаткові рентгенологічні дослідження (рентгенотомографія, компьютерна томографія) доцільно проводити для диференційної діагностики пневмонії при ураженнях верхніх часток, лімфатичних вузлів, середостіння, при зменшенні об’єму частки легені, при підозрі на абсцедування, а також при неефективності попередньої антибактеріальної терапії.  
Мікробіологічне дослідження при пневмонії спрямоване на виявлення етіологічного агенту в матеріалі, отриманого із вогнища  інфекції. Однак, труднощі в проведенні повноцінного мікробіологічного дослідження не повинні затримувати введення антибіотика.  Матеріал для дослідження необхідно отримувати до початку антибактеріальної терапії. Високу діагностичну цінність має харкотиння, яке отримане при глибокому відкашлюванні, а також матеріал, отриманий при проведенні бронхоальвеолярного лаважу (БАЛ) та бронхоскопії з використанням "захищених" щіток. Матеріал транстрахеального  аспірату, мазки із інтубаційних трубок, зіву і трахеостоми мають низьку діагностичну цінність.
	При зборі та дослідженні харкотиння слід дотримуватись таких правил:
-	харкотиння необхідно збирати  вранці  до прийому їжі після ретельного полоскання ротової порожнини кип’яченою водою;
-	пацієнт повинен бути проінструктований про необхідність отримання для дослідження вмісту  нижніх відділів дихальних шляхів,  але  не рото- або носоглотки;
-	збір харкотиння необхідно проводити в стерильні контейнери, термін зберігання яких не повинен перевищувати 1 - 2 год при кімнатній температурі.
	Перед початком мікробіологічного дослідження харкотиння необхідно провести мікроскопію пофарбованих  мазків по Граму. При наявності в мазку менше 25 лейкоцитів та більше 10 епітеліальних клітин в полі зору (S100) подальше дослідження проводити недоцільно, так як в даному випадку з високою вірогідністю можна стверджувати, що матеріал, який вивчається, є вмістом ротової порожнини.   
 Виявлення в мазку значної кількості грамнегативних або грампозитивних мікроорганізмів з типовою морфологією може бути орієнтиром при виборі антибіотика(ів) для призначення емпіричної терапії. 
Діагностичну цінність результатів мікробіологічного дослідження харкотиння оцінюють як високу  при виявленні в ній потенційного патогену в концентрації рівній або більшій 106 КУО/мл. 
При неможливості отримання придатних для дослідження зразків харкотиння або в разі тяжкого перебігу захворювання слід застосувати для отримання матеріалу інвазивні  методи (фібробронхоскопія з міні БАЛ або “захищена” браш-біопсія слизової оболонки бронха).  Крім того, у пацієнтів з тяжким перебігом НП обов’язковим є проведення також мікробіологічного дослідження крові (необхідно взяти 2 зразка венозної крови з різних вен з інтервалом 10 хвилин). Інвазивні методи  абсолютно показані у хворих, які знаходяться на штучній вентиляції легень.  Вимоги до транспортування та зберігання матеріалу, отриманого інвазивними методами, такі ж,  як і для харкотиння.  Первісна оцінка матеріалу проводиться  за даними аналізу  мазка, пофарбованого за Грамом, однак мікробіологічне дослідження отриманого матеріалу слід проводити незалежно від його клітинного складу.
Результати дослідження  признаються діагностично значимими, якщо в матеріалі, який отриманий при БАЛ, концентрація потенційного патогену рівна або перевищує 104 КУО/мл, а  отриманого за допомогою  “захищених” щіток — рівна або перевищує 103 КУО/мл.
У осіб з груп ризику (алкоголіки, наркомани, з синдромом імунодефіциту, в т.ч. з СНІД,  люди літнього віку та хворі з нетиповим або затяжним перебігом пневмонії) можуть бути застосовані  додаткові методи  обстеження: серологічні, біохімічні, цито- і гістологічні, а також  бронхологічні. 
Серологічна діагностика НП, яка викликана M. pneumoniae, C. pneumoniae і бактеріями роду Legionella, не розглядається як обов’язковий основний метод дослідження, оскільки це переважно епідеміологічний, а не клінічний рівень діагностики. Провідні американські та канадські експерти пропонують використовувати тест з визначенням антигену L. pneumophila (1-й серотип) в сечі хворого при тяжкому перебігу НП. Як перспективний додатковий метод розглядається і визначення в сечі хворого антигену S. pneumoniae. Однак наявних даних недостатньо, щоб дати однозначні рекомендації по їх застосуванню. В останні роки швидко розвивається новий метод діагностики інфекційних захворювань — полімеразна ланзюгова реакція (ПЛР). Цей метод може бути перспективним для діагностики таких збудників, як  M. pneumoniae і  C. pneumoniae. Однак остаточне місце ПЛР в діагностиці НП ще не визначено, тому вона не може бути рекомендована для широкої клінічної практики. 

Лікування
Принципово важливим є розподіл пацієнтів на амбулаторних, яких слід лікувати в амбулаторно-поліклінічних умовах, та стаціонарних, які за тяжкістю захворювання або соціальних умов потребують госпіталізації. Від цього розподілу залежить як об’єм діагностичних досліджень, так і тактика антимікробної хіміотерапії. 
Розповсюдженою в останні роки методикою об’єктивної оцінки тяжкості перебігу і прогнозу НП є шкала факторів ризику (M.J. Fine et al., 1997). Авторами за результатами ретроспективного аналізу перебігу НП проведена оцінка (в балах) демографічних, клінічно-лабораторних і рентгенологічних ознак захворювання та супутньої патології,  що дозволило прогнозувати високу чи низьку ймовірність смертності від НП  (табл. 1). Відповідно з сумарною бальною оцінкою ознак захворювання (прогностичних критеріїв) визначають 5 класів ризику смертності хворих на НП (табл. 2). Пацієнти, що відповідають I – II класам ризику, мають  мінімальну ймовірність летального результату і можуть лікуватися в амбулаторних умовах. Пацієнти, що входять у III клас ризику, лікуються також амбулаторно або мають потребу в нетривалому стаціонарному лікуванні. Ті ж, у кого сумарна бальна оцінка відповідає IV і V класам ризику, безумовно вимагають госпіталізації.
Оцінка хворих на НП за шкалою M.J. Fine та співавторів (1997) проводиться в два етапи (рис. 1).  На першому етапі визначають хворих з дуже низьким ризиком летальності (клас I): вік хворих не більше 50 років, відсутність супутніх захворювань та життєво важливих порушень. На другому етапі проводиться підсумок суми балів на основі даних про вік, наявність супутніх захворювань, життєво важливих функціональних порушень, а також епідеміологічних, лабораторних, газометричних і рентгенологічних даних, виповнюється розподіл хворих на класи IІ - V.  
Однак, ці прогностичні критерії, на жаль залишають без уваги ряд важливих аспектів, зокрема соціальний (можливість здійснення адекватної терапії і догляду в домашніх умовах). Тим часом значна кількість пацієнтів з НП госпіталізується саме за соціальними показаннями або  у зв’язку з загостренням супутньої патології (25 – 50 % від числа всіх госпіталізованих). Слід зауважити, що розроблені критерії можуть бути використані не в усіх лікувальних закладах,  оскільки для розрахунку класу ризику потрібен відповідний рівень лабораторної служби. Ці обставині істотно обмежують можливість використання вищенаведеної методики у  практиці вітчизняних лікарів.  
Тому, для прийняття рішення про госпіталізацію хворого на НП можна рекомендувати  враховувати  слідуючи критерії:
-	тяжкість перебігу захворювання (порушення свідомості, нестабільна гемодинаміка, тахіпноє, гіпо- або гіпертермія, септичний шок);
-	поширеність патологічного процесу або наявність його ускладнень (багаточасткова  пневмонія, плеврит, абсцедування, деструкція); 
-	неефективне попереднє амбулаторне лікування;
-	супутні хронічні захворювання ( хронічна обструктивна хвороба легень, застійна серцева недостатність, цукровий діабет, алкоголізм, наркоманія або токсикоманія, імунодефіцити, хронічні нефрити, хронічні гепатити).  
-	вік хворого (70 років і більше);
-	соціальні показання (неможливість організувати адекватний лікувальний процес в домашніх умовах).
Більшість відмічених критеріїв враховують при визначенні відповідної категорії НП, які наведені в подальшому тексті.
Таблиця 1
 Бальна оцінка факторів ризику хворих на  НП 
(M.J. Fine et al., 1997)
Ознаки	Кількість балів 	
Демографічні фактори	
Вік:
чоловики  
жінки   
Перебування в будинках нагляду	
= вік (роки)
= вік - 10
+ 10	
Супутні захворювання	
Пухлини
Захворювання печінки
Серцева недостатність (декомпенсована)
Цереброваскулярні захворювання
Захворювання нирок	+ 30
+ 20
+ 10
+ 10
+ 10	
Фізичні ознаки	
Порушення свідомості
Тахіпное > 30/хв
Гіпотензія (АТ сист.) < 90 мм рт. ст.
Гіпотермія (< 35о С) чи гіпертермія (> 40о С)
Тахікардія > 125/хв
Плевральний випіт	+20
+20
+20
+15
+10
+10	
Лабораторні ознаки	
pH крові < 7,35
Азот сечовини крові > 10,7 ммоль/л
Na+ крові < 130 мэкв/л
Глюкоза крові > 13,9 ммоль/л
Гематокрит < 30%
РаО2 < 60 мм рт. ст.	+30
+20
+20
+10
+10
+10	

Таблиця 2 
Класи ризику летальності хворих на НП
(M.J. Fine et al., 1997)
Клас ризику	Сума балів	Летальність, %	Лікування	
I	0	0,1	Амбулаторне	
II	< 70	0,6	Амбулаторне	
III	71-90	2,8	Амбулаторне (стаціонарне)	
IV	91-130	8,2	Стаціонарне	
V	> 130	29,2	Стаціонарне	

Хворий на НП	

Хворий старше 50 років	
				немає	
Наявність у хворого одного із супутніх захворювань:
-	пухлина;
-	захворювання печінки;
-	серцева недостатність (декомпенсована);
-	цереброваскулярні захворювання;
-	захворювання нирок.	
Пацієнт відноситься до ІІ - V класу ризику	
Наявність у хворого одного із наступних порушень:
-	порушення свідомості;
-	тахіпное > 30/хв;
-	гіпотензія (ат сист.) < 90 мм рт. ст.;
-	гіпотермія (< 35о с) чи гіпертермія (> 40о с);
-	тахікардія > 125/хв.	
				немає
Пацієнт відноситься до І класу ризику	

Рис. 1. Алгоритм оцінки факторів ризику у хворих на НП
(M.J. Fine et al., 1997).

Антибактеріальна терапія
Встановлення діагнозу НП є безумовним показанням для призначення  антибактеріальної терапії — основи лікувальних заходів у даної категорії хворих. Антибактеріальне лікування необхідно починати без зволікання одразу після встановлення діагнозу (після рентгенографії органів грудної клітки і бактеріоскопії пофарбованого по Граму мазка мокротиння), особливо для пацієнтів з НП, які потребують госпіталізації. Абсолютно неприйнятною є відмова від термінового призначення антибіотиків тяжким хворим із-за чекання результатів бактеріоскопії і посіву харкотиння, так як  затримка на 8 год і більше від початку введення першої дози антибіотика зумовлює значний ріст летальності таких хворих.
З практичних міркувань розрізняють емпіричну терапію (у випадку невстановленої етіології захворювання) і терапію хворих на НП з встановленою етіологією. В зв’язку з тим, що на даний час відсутні ефективні методи етіологічної експрес-діагностики  НП, в реальних умовах початкова етіотропна терапія практично завжди є емпіричною.
Для проведення емпіричної антибактеріальної терапії слід використовувати антибіотики, які мають:
1)	високу активність по відношенню до основних збудників НП,
2)	оптимальний профіль безпеки (низьку частоту побічних ефектів),
3)	можливість створювати високі концентрації в тканинах і рідинах органів дихання,
4)	оптимальне співвідношення вартість/ефективність,
5)	високу комплаєнтність (зручність застосування, схильність хворого до лікування). Це важливо при лікуванні в амбулаторних умовах хворих, які проявляють соціальну активність та порушують при цьому розклад прийому ліків. Комплаєнтність в значній мірі залежить від частоти вживання ліків на протязі доби, а також від тривалості курсу лікування. В таких випадках мають перевагу лікарські препарати, які призначають 1 – 2 рази на добу або ж короткими курсами (наприклад, азитроміцин).

Емпірична антибактеріальна терапія хворих на НП
З урахуванням залежності частоти поширеності  різних збудників НП від факторів ризику (вік, паління тютюну, супутні хронічні захворювання та інші) і, як наслідок цього, тяжкості перебігу захворювання, виділяють 4 категорії НП, при яких проводять схожу емпіричну терапію (Інструкція про діагностику, клінічну класифікацію та лікування пневмонії. Наказ МОЗ України № 311 від 30.12.1999 року):
До першої категорії НП включені пацієнти у віці до 60 років без супутньої патології з нетяжким перебігом захворювання. У цих хворих найбільш частими етіопатогенами є Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Clamydophylla pneumoniae. У 30 – 50 % пацієнтів збудник не визначається, тому рутинна мікробіологічна діагностика не доцільна. Певну цінність можуть мати дані епідеміологічних досліджень (групова захворюваність осіб молодого віку в організованих колективах характерна для інфікованих мікоплазмою). У хворих на НП цієї категорії клінічний ефект можливий при пероральному прийомі антибактеріальних хіміопрепаратів. В якості засобів вибору рекомендують макроліди та амінопеніциліни. Не дивлячись на те, що in vitro амінопеніциліни не перекривають весь спектр потенційних патогенів, при контрольованих клінічних дослідженнях не виявлено відмінностей в ефективності лікування антибіотиками цих груп, а також окремими представниками класу макролідних антибіотиків. В якості альтернативних препаратів рекомендують тетрацикліни і фторовані хінолони, що мають підвищену антипневмококову активність (моксифлоксацин, левофлоксацин).
Хворі на НП другої категорії — пацієнти похилого віку (60 років і старше) та/або особи із супутніми хронічними захворюваннями (бронхіт, цукровий діабет, ниркова та серцева недостатність, захворювання печінки різної етіології, психічні розлади, алкоголізм) з нетяжким перебігом НП при можливості їх амбулаторного лікування. Збудниками НП у цих хворих є Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Streptococcus aureus, Moraxella catarrhalis, грамнегативні аероби. Рутинна мікробіологічна діагностика у цих хворих також малоінформативна і практично не впливає на вибір антибіотиків. У хворих цієї категорії виражений клінічний ефект можливий при амбулаторному лікуванні пероральними формами антибіотиків. Однак, оскільки збільшується ймовірність етіологічної ролі грамнегативних мікроорганізмів (у тому числі тих, що мають деякі механізми розвитку резистентності до антибіотиків), в якості засобів вибору рекомендують захищені амінопеніциліни або цефолоспорини II покоління. Достовірних даних про наявність відмінностей в клінічній ефективності антибіотиків цих груп не встановлено. Пацієнтам у зв’язку із можливістю легіонельозної або ж хламідійної етіології НП доцільно проводити комбіновану терапію з використанням, крім -лактамів, макролідних антибіотиків. Реальною альтернативою комбінованій терапії може бути застосування фторованих хінолонів, що мають підвищену антипневмококову активність. 
До третьої категорії НП включені пацієнти з тяжким клінічним перебігом захворювання не залежно від віку. Тяжкий перебіг НП характеризується такими критеріями:
а) загальний стан хворого:
-	ціаноз,
-	запаморочення, марення,
-	температура тіла вище 390 С;
б) дихальна недостатність: 
-	задишка (кількість дихань 30 за хв та більше),
-	парціальний тиск О2 менше 60 мм рт. ст. при спонтанному диханні (насичення менше 90 %);
в) серцево-судинна недостатність:
-	тахікардія, яка не відповідає ступеню вираженості лихоманки,
-	артеріальна гіпотензія (АТ систолічний нижче 90 мм рт. ст., діастолічний — нижче 60 мм рт. ст.);
г) результати інструментальних та лабораторних досліджень:
-	гіперлейкоцитоз (більше 25109/л) або лейкопенія (нижче 4109/л) ,
-	рентгенологічне дослідження — двобічна або багатодольова пневмонія,  наявність плеврального ексудату, збільшення розмірів затемнення на 50 % і більше за 48 год спостереження;
-	підвищення рівня азоту сечовини більше 7 мкг/л; 
-	виділення сечі менше 20 мл/год.
У цих хворих захворювання спричиняється полімікробними асоціаціями, що, одночасно із загостренням супутньої патології, зумовлює необхідність проведення лікування в умовах стаціонару. Серед збудників найчастіше зустрічаються  Streptococcus pneumoniae, Legionella spp., грамнегативні аероби,  Staphylococcus aureus, Chlamydophyla pneumoniae. В цьому випадку необхідна парентеральна терапія з використанням макролідів у поєднанні з цефалоспоринами II – III покоління або -лактамами/інгібіторами -лактамаз у максимальних дозах. При легіонельозній пневмонії ефективне поєднання макролідів з рифампіцином. Наведені комбінації препаратів перекривають практично весь спектр потенційних етіологічних агентів (як типових, так і атипових) пневмоній. Отримана значна кількість даних про високу клінічну ефективність лікування хворих на НП з тяжким перебігом парентеральними формами фторованих хінолонів, однак наведені препарати мають дещо меншу антипневмококову активність у порівнянні з -лактамами. Потенційно перспективними є нові фторовані хінолони з підвищеною антипневмококовою активністю. При тяжкому перебігу пневмонії велике значення має мікробіологічна діагностика. При надходженні в стаціонар хворого на НП з тяжким перебігом необхідно взяти харкотиння для бактеріологічного дослідження, а також кров для виділення гемокультури (як аеробів, так і анаеробів).
До четвертої категорії НП відносять хворих з надзвичайно тяжким перебігом, які мають потребу в проведенні інтенсивної терапії в умовах стаціонару. Зважаючи на те, що смертність серед цих хворих досягає 50 %, необхідно їх виявляти як можна раніше. Спектр мікробної флори суттєво не відрізняється від попередньої категорії НП. Однак частою причиною тяжкого перебігу пневмонії є Pseudomonas aeruginosa. Для лікування таких хворих рекомендують застосовувати цефалоспорини IIІ – IV поколінь, антипсевдомонадні пеніциліни із фторхінолонами; цефалоспорини III – IV поколінь з макролідами та аміноглікозидами. Хворим з недостатнім клінічним ефектом, вираженими деструктивними змінами в легенях, ризиком розвитку септичних ускладнень доцільно призначати карбопенеми та глікопептиди (табл. 3).

                                                                                                                                        Таблиця 3
Антибактеріальні препарати, які застосовують для емпіричного лікування хворих на НП
Особливості  нозологічної форми
(категорія НП)	Ймовірні збудники 	Препарати вибору	Альтернативні препарати	
1. Пацієнти у віці до 60 років без супутньої патології з нетяжким перебігом захворювання
(перша категорія НП) 	S. pneumoniae, 
H. influenzae,
M. pneumoniae, 
C. pneumonia,
	макроліди або амінопеніциліни для перорального прийому	тетрацикліни;
фторхінолони (з антипневмококовою активністю)
	
2. Пацієнти похилого віку (60 років і старше) та/або особи із супутніми хронічними захворюваннями з нетяжким перебігом НП
(друга  категорія НП) 	S. pneumoniae, 
H. influenzae, 
S. aureus, 
M. catarrhalis, грамнегативні аероби	захищені амінопеніциліни або цефалоспорини II покоління  макроліди для перорального прийому	фторхінолони (з антипневмококовою активністю)
	
3. Пацієнти з тяжким клінічним перебігом НП не залежно від віку, які мають потребу в проведенні лікування в умовах стаціонару 
(третя  категорія НП) 	S. pneumoniae, Legionella spp.,  
S. aureus, 
C. pneumoniae, грамнегативні аероби 	цефалоспорини II – III покоління або -лактами/ інгібітори -лактамаз +
макроліди для парентерального застосування  	фторхінолони для парентерального застосування	
4. Хворі з надзвичайно тяжким перебігом, які мають потребу в проведенні інтенсивної терапії в умовах стаціонару
(четверта категорія НП)	S. pneumoniae, Legionella spp., 
 S. aureus, 
C. pneumoniae, Pseudomonas spp.,
грамнегативні аероби, 
полімікробні асоціації.
  	антипсевдомоназні пеніциліни або цефалоспорини III – IV поколінь або  + фторхінолони; цефалоспорини III – IV поколінь + макроліди та аміноглікозиди. 	карбапенеми глікопептиди	

Антибактеріальна терапія хворих на НП відомої етіології.
Вибір антибактеріальної терапії при відомій етіологій НП базується на чутливості мікрофлори до найбільш ефективних антибіотиків (табл. 4, 5). При прийнятті рішення про вибір антибактеріального хіміопрепарату необхідно враховувати спектр активності антибіотика, його безпечність та переносимість, а також наявність резистентності до нього у збудників захворювання. При цьому слід мати на увазі як поширеність стійких штамів патогенів, так і механізми розвитку резистентності, що може чинити вирішальний вплив на вибір антибактеріального препарату.

Таблиця 4
Антибактеріальні препарати, які застосовують  для лікування НП відомої етіології 
(Рекомендації Американського товариства інфекційних захворювань, 2000)
Збудник 	Препарати вибору
	Альтернативні препарати	
S. pneumoniae
чутливі до пеніциліну

стійкі до пеніциліну
	
бензилпеніцилін; амінопеніциліни

цефалоспорини ІІІ покоління; ванкоміцин; 
фторхінолони (з антипневмококовою активністю)	
цефалоспорини І–ІV покоління; ванкоміцин;
кліндаміцин;
тетрацикліни.
карбапенеми 	
H. influenzae	цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління; 
-лактами/інгібітори -лактамаз;
азитроміцин	фторхінолони;
кларитроміцин	
M. catarrhalis	цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління; 
макроліди;
-лактами/інгібітори -лактамаз	фторхінолони	
S. aureus
метициліно-чутливі

метициліно-резистентні	
оксацилін  рифампіцин або аміноглікозиди

ванкоміцин  рифампіцин або аміноглікозиди	
цефалоспорини І–ІІ покоління; 
ванкоміцин;
макроліди
	
Анаероби	-лактами/інгібітори -лактамаз;
кліндаміцин	карбапенеми	
Enterobacteriaceae spp.(E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter)	цефалоспорини ІІІ покоління  аміноглікозиди, карбапенеми	монобактами;
-лактами/інгібітори -лактамаз;
фторхінолони 	
P. aeruginosa 	аміноглікозиди  антисиньогнійні -лактами 	аміноглікозиди  фторхінолони;
фторхінолони  антисиньогнійні -лактами 	
Legionella spp.	макроліди  рифампіцин;
фторхінолони	тетрацикліни  рифампіцин	
М. pneumoniae	тетрацикліни;
макроліди	фторхінолони	
C. pneumoniae	тетрацикліни;
макроліди	фторхінолони	

Таблиця 5
Основні антимікробні засоби, які використовуються в лікуванні хворих на НП

Препарат	Шляхи введення	Доза (г) та кратність введення (для дорослих)	
Природні пеніциліни:	
бензилпеніцилін	в/в, в/м 	1 000 000 – 3 000 000 ОД з інтервалом 4 год	
Амінопеніциліни:	
амоксицилін 	внутрішньо	0,5 – 1,0 з інтервалом  8 год	
амоксицилін/клавуланова кислота 	в/в, 
внутрішньо	1,2 з інтервалом  8 – 12 год
0,625 з інтервалом  8 – 12 год	
ампіцилін/сульбактам	в/в, в/м, внутрішньо	1,5 –3,0 з інтервалом  6 – 8 год
0,75 з інтервалом  12 год	
Пеніциліни, активні по відношенню до  псевдомонад:	
мезлоцилін	в/в, в/м,	4,0 з інтервалом  4 год	
піперацилін	в/в, в/м,	4,0 з інтервалом  4 год	
тікарцилін	в/в, в/м,	3,0 з інтервалом  4 год	
піперацилін/тазобактам	в/в	3,375 з інтервалом 4 год	
тікарцилін/клавуланат	в/в	3,1 з інтервалом 4 год	
Пеніциліни, стійкі  до пеніциліназ:	
оксацилін 	в/в, в/м, внутрішньо	2,0 з інтервалом 4 – 6 год	
Цефалоспорини І покоління:	
 цефазолін  	в/в, в/м	1,0 – 2,0 з інтервалом 8 – 12 год	
цефалексин	внутрішньо	0,5 з інтервалом 6 год	
Цефалоспорини ІІ покоління: 	
цефамандол	в/в, в/м	1,0 – 2,0 з інтервалом 6 год	
цефокситин	в/в, в/м	1,0 – 2,0 з інтервалом 4 – 8 год	
цефуроксим	в/в, в/м	0,75 – 1,5 з інтервалом 8 – 12 год	
цефуроксим-аксетил	внутрішньо	0,5 з інтервалом 12 год	
цефаклор	внутрішньо	0,5 з інтервалом 8 год	
Цефалоспорини ІІІ покоління: 	
цефоперазон	в/в, в/м	1,0 – 2,0 з інтервалом 8 – 12 год	
цефотаксим	в/в, в/м	1,0 – 2,0 з інтервалом 8–12 год	
цефтриаксон	в/в, в/м	1,0 – 2,0 з інтервалом 24 год	
цефтазидим	в/в, в/м	2,0 з інтервалом 8 год	
Цефалоспорини ІV покоління:	
цефепим	в/в	2,0 з інтервалом 12 год	
цефпіром	в/в	2,0 з інтервалом 12 год	
Карбапенеми:	
меропенем 	в/в, в/м	1,0 з інтервалом 8 год	
іміпенем/целастатин	в/в	0,5 з інтервалом 6 год	
Монобактами:	
азтреонам	в/в, в/м	2,0 з інтервалом 8 год	
Аміноглікозиди:	
гентаміцин	в/в	3-5 мг/кг/добу з інтервалом 24 год	
тобраміцин	в/в	5 мг/кг/добу з інтервалом 24 год	
нетилміцин	в/в	4-6 мг/кг/добу з інтервалом 24 год	
амікацин	в/в	15 мг/кг/добу з інтервалом 24 год	
Макроліди: 	
еритроміцин 	в/в, внутрішньо	0,5 з інтервалом 6 год	
кларитроміцин	внутрішньо	0,5 з інтервалом 12 год	
мідекаміцин	внутрішньо	0,4 з інтервалом 8 год	
спіраміцин	в/в, внутрішньо	1 500 000 – 3 000 000 МО з інтервалом 8 - 12 год	
азитроміцин	в/в, внутрішньо	0,5 з інтервалом 24 год 3 дні	
Фторхінолони ІІ покоління:	
ципрофлоксацин	в/в, 
внутрішньо	0,4 з інтервалом 12 год;
0,5 з інтервалом 12 год	
офлоксацин	в/в, внутрішньо	0,4 з інтервалом 12 год	
Фторхінолони ІІІ покоління:	
левофлоксацин	в/в, 
внутрішньо	0,5 з інтервалом 12 год;
0,5 з інтервалом 24 год	
Фторхінолони ІV покоління:	
моксифлоксацин	внутрішньо	0,4 з інтервалом 24 год	
Тетрацикліни:	
доксициклін	в/в, внутрішньо	0,2 з інтервалом 24 год	
Препарати різних груп: 	
ванкоміцин	в/в	1,0 з інтервалом 12 год	
рифампіцин	в/в,
внутрішньо	0, 5 з інтервалом 12 год;
0,6 – 0,9 з інтервалом 24 год	
кліндаміцин	в/в, в/м, внутрішньо	0,45 –0,6 з інтервалом 6 – 8 год	

 До цього часу залишається актуальним удосконалення тактики антибіотикотерапії у хворих на НП з тяжким перебігом. Одним із перспективних способів  вирішення цього питання є використання ступінчастого підходу до лікування. Ця тактика передбачає стадійність лікування госпіталізованих хворих. 1-а стадія лікування продовжується протягом перших 2 – 3 днів, коли існує невпевненість відносно поширеності інфекційного процесу, мікроорганізмів, що його викликали, та реакції пацієнта на лікування. В цю стадію застосовують найчастіше комбіновану терапію — внутрішньовенне введення декількох антибіотиків широкого спектра дії. На 2-й стадії, частіше з 3 – 4-го дня лікування, комбіновану терапію спрощують до застосування одного антибіотика з більш вузьким спектром дії, якщо в результаті лабораторних досліджень був виявлений збудник захворювання та стан хворого дозволяє це зробити. Препарат продовжують вводити внутрішньовенно. Якщо стан пацієнта достатньо стабільний, щоб перевести його на пероральну терапію, тоді має місце 3-я тобто заключна стадія лікування.
Потенційні переваги від спрощення антибіотикотерапії та раннього переходу на пероральний прийом антибіотиків полягають в суттєвому зниженні вартості лікування (витрати на закупівлю та введення антибіотиків; зменшення кількості ускладнень, які обумовлені парентеральним введенням препаратів), а також в зменшенні тривалості госпіталізації, що дозволяє завершити реабілітацію пацієнтів у більш сприятливому оточуючому середовищі та уникнути ризику приєднання нозокоміальної інфекції.
Важливими моментами під час проведення ступінчастої терапії є термін переведення хворого на пероральний прийом антибіотика та вибір антибактеріального перорального препарату.
 Основні клінічні критерії для переведення хворого на пероральний прийом антибіотика: 
-	температура тіла менше 38С протягом 24–48 год;
-	тенденція до нормалізації клінічного аналізу крові;
-	покращання/стабілізація клінічної картини захворювання;
-	можливість прийому їжі та рідини;
-	відсутність порушень всмоктування в травному тракті;
-	низька ймовірність взаємодії ліків.
Для проведення ступінчастої терапії  перевагу надають антибактеріальним препаратам, призначеним як для парентерального, так і для перорального введення (табл.6).  Однак для перорального прийому можливо використовувати і  антибіотики інших груп, що мають широкий спектр дії. При цьому препарат для перорального застосування повинен мати таку ж клінічну ефективність, як і парентеральний, виявляти високу біодоступність, не взаємодіяти з іншими ліками на рівні всмоктування, добре переноситись хворим, мати тривалий інтервал дозування та низьку вартість.

Таблиця 6
Антибатеріальні препарати, які використовують для проведення ступінчастої терапії НП (L.A. Mandell et al, 2000)
Кращий препарат для внутрішньовенного введення	Кращий препарат для внутрішнього прийому 	Альтернативний препарат для внутрішнього прийому 	
Фторхінолони:	
ципрофлоксацин	ципрофлоксацин*	фторхінолони II покоління
фторхінолони III покоління
-лактам + макролід	
левофлоксацин	левофлоксацин		
-лактами	
ампіцилін	ампіцилін	амоксицилін
амоксицилін/клавуланова кислота	
цефуроксим	цефуроксим аксетил 	цефаклор
цефпрозил
цефадроксил
амоксициллин/клавуланат
фторхінолони II-III поколінь	
цефтриаксон або
цефотаксим	цефуроксим аксетил 	фторхінолони III покоління
цефиксим
цефподоксим
цефтибутен	
цефтазидим,
імипинем або
пиперацилін/тазобактам	цефуроксим аксетил 	фторхінолони IV покоління	
Макроліди:	
еритроміцин
азитроміцин	еритроміцин
 азитроміцин	кларитроміцин
фторхінолони III покоління
доксициклін	
Тетрацикліни:	
доксициклін	доксициклін	макролід
фторхінолони III поколния	
Лінкосаміди:	
кліндаміцин	кліндаміцин	метронизадол ± -лактам
фторхінолони IV покоління	

* Не рекомендується якщо передбачуваний збудник S. pneumoniae

Оцінка ефективності і тривалість антибактеріальної терапії 
Оцінку ефективності антибактеріальної терапії препаратами вибору необхідно (обов’язково!) проводити через 48 – 72 год від початку лікування. Основним критерієм ефективності слід вважати  температурну реакцію хворого (її нормалізацію або зниження). У випадку, коли на початку лікування температура тіла була в межах норми, слід орієнтуватися на загальний стан хворого та показники клінічного аналізу крові (кількість лейкоцитів, ШОЄ). При наявності позитивної динаміки наведених показників продовжують призначену антибактеріальну терапію. У випадку відсутності позитивної динаміки антибактеріальна змінюється на іншу (альтернативними антибіотиками). 
До факторів, які можуть уповільнити позитивну динаміку  перебігу НП, можна  віднести похилий вік, зловживання алкоголем та наркотичними речовинами, паління тютюну, попередні тяжкі захворювання, вірулентні етіологічні  агенти (Legionella spp.,  S. aureus, грамнегативні палички), тяжкий перебіг пневмонії (бактеріємія, тривала лихоманка та лейкоцитоз). Низька ефективність антибактеріальної терапії може бути зумовлена природною нечутливістю мікроорганізмів або набутою резистентністю до антибіотика, а також незвичайними етіологічними агентами (пневмоцисти, гриби, мікобактерії). Неефективність терапії може бути зумовлена розвитком тяжких ускладнень пневмонії ( менінгіту, емпієми плеври, інфекцийно-токсичного шоку, сепсису) або ускладнень самої медикаментозної терапії (інфікування венозних катетерів, медикаментозна лихоманка, псевдомембранозний коліт).  Відсутність позитивних результатів від раціональної антибактеріальної терапії може бути наслідком діагностичних помилок, коли пневмонія є маскою інших патологічних процесів (рак легень, тромбоемболія легеневої артерії, васкуліти, кардіогенний набряк легень).
При неускладненому перебігу НП  антибактеріальна терапія може бути завершена при досягненні стійкої нормалізації температури тіла на протязі 3 – 5 днів. В таких випадках тривалість лікування складає, як правило, 7 – 10 днів. При наявності клінічних або епідеміологічних даних за  мікоплазмену,  хламідійну або легіонельозну етіологію НП  антибактеріальна терапія триває, в середньому, до 14 – 21 дня.  При досягненні позитивного ефекту від лікування в межах вказаних термінів заміна антибіотика недоцільна. 
Тривалість антибактеріальної терапії при наявності ускладнень НП (плеврит, абсцедування та інше) визначається індивідуально. Основним критерієм для її припинення є стійка апірексія на протязі 3 – 5 днів. Продовження антибактеріальної терапії або її модифікація при збереженні окремих клініко-рентгенологічних  або лабораторних ознак захворювання не завжди є доцільним. В переважній більшості випадків регресія цих  симптомів НП проходить самостійно або під впливом симптоматичного лікування.   
	Основою лікування хворих на НП 	є  ефективна антибактеріальна терапія, яка спрямована на ерадикацію збудників інфекційного процесу. В той же час для лікування хворих слід також використовувати симптоматичні засоби (відхаркуючі, бронхолітичні  та інші препарати). При необхідності проводять протизапальну та антиоксидантну терапію, корекцію мікроциркуляторних та імунних порушень. Після стабілізації стану хворого можливе використання різних методів немедикаментозної терапії (фізіотерапія, фітотерапія, лікувальна фізкультура та інше).  
	Формулювання діагнозу 
Для стандартизації підходів до діагностики та лікування НП необхідно  дотримуватись єдиних підходів до формулювання діагнозу. При формулюванні діагнозу доцільно враховувати: 
-	категорію НП (перша, друга, третя, четверта);
-	локалізацію і поширеність патологічного процесу (сегмент(и), частка(и), одно- або  двобічний процес);
-	наявність і характер ускладнень НП (плеврит, емпієма плеври, деструкція легень, інфекційно-токсичний шок, дихальна недостатність);
-	динаміку перебігу НП, яку вказують по закінченню лікування (одужання — відсутність будь-яких клініко-рентгенологічних або лабораторних проявів захворювання;  покращання — суттєве зменшення клініко-рентгенологічних або лабораторних ознак захворювання). 
Приклади формулювання діагнозу:
а) до лікування: 
1.	Позалікарняна пневмонія другої категорії, в S8–S9 нижньої частки лівої легені.  Хронічний гнійний обструктивний бронхіт, ІІ стадія, фаза загострення, ДН I – II ст..
2.	Позалікарняна пневмонія четвертої категорії, нижньої і середньої часток правої легені, з деструкцією в S8. Інфекційно-токсичний шок. ДН ІІІ ст. Цукровий діабет, ІІ тип, компенсований.
б) по закінченню лікування:
1.	Позалікарняна пневмонія першої категорії, в S1-S2 верхньої частки правої легені, одужання.
2.	Позалікарняна пневмонія третьої категорії, в S3 правої та S4-S5 лівої легені.  Лівобічний ексудатівний плеврит . ДН ІІ ст.  Покращання. Гіпертонічна хвороба ІІ ст., НК ІІ ст.
 Не зважаючи на наявність сучасної класифікації, стандартів діагностики та лікування пневмонії, вибір раціональної антибактеріальної терапії для хворого на НП залишається надзвичайно актуальним і вимагає від лікаря глибоких знань, уважного  та індивідуального підходу до пацієнта. Представлені методичні рекомендації є синтезом великого обсягу інформації, який може стати своєрідним стандартом надання медичної допомоги хворим на НП, сприяти більш раціональному використанню лікарських засобів та  економії ресурсів охорони здоров’я.

Литература
1.	A prediction rule to identify low-risk patients with community-aсquired pneumonia / M.J. Fine, T.E. Aubble, D.M.Yealy et al.// N. Engl. J. Med. - 1997. - № 336.- Р.243-250.
2.	Canadian guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia: an evidence-based update by the Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian Thoracic Society / L.A. Mandell, T.J. Marrie,  R.F. Grossman et al.// Clin. Infect. Dis.- 2000.- № 31.- Р.383-421. 
3.	Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. European Study on Community-acquired Pneumonia (ESOCAP) Committee // Eur. Resp. J.- 1998.- №11.- Р. 986-991. 
4.	Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Infectious Diseases Society of America /  J.G. Bartlett,  S.F. Dowell,  L.A. Mandell et al.// Clin. Infect. Dis.- 2000. - №31.- Р.347-382. 
5.	Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых / С.В. Навашин, А.Г. Чучалин, Ю.Б. Белоусов и др. – М., 1998.- 28 с. 
6.	Інструкція про діагностику, клінічну класіфікацію та лікування пневмоніїї. Наказ МОЗ Україні від 30.12.99 № 311 // Укр. пульмонолог. журн. – 2000. – № 2. – Дод. – С. 10 – 12. 
7.	Новиков Ю. К. Диагностика и лечение внебольничных пневмоний // Consilium medicum. – 2001. - № 1-2. С. 11 – 17.
8.	Ноников В. Е. Внебольничные пневмонии // Consilium medicum. – 2000. – Т. 2, № 10. – 396 - 400.
9.	Синопальников А. И., Страчунский Н. С. Новые рекомендации по ведению взрослых пациентов с внебольничними пневмониями // Клиническая микробиология и антимикробная терапия. – 2000. – Т. 3, № 1.- С.54 –58.
10.	Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных неспецифическими заболеваниями легких (взрослое население) Пневмония. Приложение к приказу Минздрава РФ “Об утверждении стандартов (протоколов) диагностики и лечения больных неспицифическими заболеваниями легких” от 09. 10. 1998. 
11.	Строганов В. П. Микробиологическое исследование мокроты при постановке диагноза внебольничной пневмонии // Consilium medicum .- 2000. – Т. 2, № 2. -  С. 66 – 67.
12.	Фещенко Ю. І. Класифікація, діагностика і лікування пневмоній // Укр. пульмонолог. журн. – 1999. - № 1. – С. 6 - 10 . 

Резюме.
Методичні рекомендації присвячені актуальній проблемі пульмонології — негоспітальним пневмоніям у дорослим.  В них подано сучасне визначення пневмонії, представлені епідеміологічні дані про її розповсюдженість, смертність та летальність. Детально висвітлені питання етіології, патогенезу, клінічної класифікації та діагностики захворювання. Приведені сучасні підходи щодо лікування негоспітальної пневмонії. Особлива увага приділена раціональним підходам до антибактеріальній терапії.. Наведені сучасні дані про нові антибактеріальні препарати та схеми лікування. Висвітлені критерії оцінки ефективності лікування, приведені приклади формулювання діагнозу негоспітальної пневмонії з урахуванням особливостей її перебігу.