АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я МОЗ УКРАЇНИ
ДЕРЖАВНИЙ ДЕПАРТАМЕНТ УКРАЇНИ З ПИТАНЬ ВИКОНАННЯ ПОКАРАНЬ
ІНСТИТУТ ФТИЗІАТРІЇ І ПУЛЬМОНОЛОГІЇ ІМ. Ф.Г. ЯНОВСЬКОГО 
АМН УКРАЇНИ

Стандарти діагностики і лікування туберкульозу 

(методичні рекомендації)

Київ 2004

     “Узгоджено”
Начальник лікувально-
організаційного управління                                                                                         
АМН України, д.м.н.

         .       Лазорішинець В.В
_______ _____________2004

              “Узгоджено”                                          “Узгоджено”
     начальник відділу                       Перший заступник  Голови             
       профілактики                                Державного Департаменту
       соціально небезпечних                 України з питань                              
       хвороб                                              виконання покарань        
       
                  Т.А. Александріна                                О.Б. Пташинський        
         ____ __________ 2004                    _____ _______________2004                                          

Заклад розробник: Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України
Укладачі:
Фещенко Ю.І. — директор Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, академік АМН України, професор, головний фтизіатр України,  044 275 02 04.
Кучугура-Кучеренко Л.В. — головний лікар Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, канд. мед. наук, 275 27 00.
Петренко В.М. — завідувач відділу фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, доктор мед. наук, професор, 275 41 33.
Бялик Й.Б. — головний науковий співробітник відділення фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, доктор мед. наук, професор, 275 41 33.
Черенько С.О. — провідний науковий співробітник відділення фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, доктор мед. наук, 275 41 33
Циганкова Л.М. — старший науковий співробітник відділення фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, канд. мед. наук.
Погрібна М.В. — старший науковий співробітник відділення фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, канд. мед. наук.
Литвиненко Н.А. — молодший науковий співробітник відділення фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України.
Іванкова О.В. — молодший науковий співробітник відділення фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України.
Случ І.В. — завідуюча відділенням фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України.
Тарасенко О.Р. — лікар – ординатор відділення фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України.
Давиденко В.В. — лікар – ординатор відділення фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України.

Рецензенти:
Мельник В.М. — завідувач відділу епідеміологічних та організаційних
проблем фтизіопульмонології Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, доктор мед. наук, професор.
Ніколаєва О.Д. — доцент кафедри туберкульозу КМАПО ім. П.Л. Шупика, кандидат мед. наук.

Голова профільної проблемної комісії МОЗ та АМН України – академік АМН України, професор Фещенко Ю.І.

Голова експертної комісії – доктор мед. наук, професор  Мельник В.М.

ЗМІСТ
Вступ                                                                                                                    4   		
1 Класифікація                                                                                                     5		
2 Загальні підходи до діагностики туберкульозу                                             9
    2.1. Ознаки туберкульозу та критерії його діагностики                              9
    2.2. Виявлення хворих на туберкульоз у лікувальних установах
     загальної медичної мережі                                                                           12
     2.3. Обстеження хворих для підтвердження або виключення діагнозу туберкульозу в протитуберкульозних установах                                           14 		
3 Загальні підходи до лікування туберкульозу органів дихання                  19
     3.1. Протитуберкульозна хіміотерапія                                                        19
     3.2. Стандартні режими хіміотерапії                                                           24
      3.3 Патогенетичне лікування                                                                      29
      3.4. Хірургічне лікування                                                                            30		
4 Моніторінг за станом хворих на туберкульоз                                              31		
5 Загальні підходи до профілактики туберкульозу                                        37		
6 Визначення прогнозу туберкульозу                                                              39		
7 Туберкульоз легень                                                                                         40		
8 Туберкульоз бронхів                                                                                       44		
9 Туберкульоз гортані                                                                                       46		
10 Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів                             49		
11 Туберкульозний плеврит                                                                              51		
12 Туберкульоз нервової системи і мозкових оболонок                                53		
13 Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів                                      56		
14 Моніторування                                                                                              58		
Література                                                                                                           61		

Позначення і скорочення

ВІЛ — вірус імунодефіциту людини                               
ВООЗ — Всесвітня організація охорони здоров’я          
ВДТ — вперше діагностований туберкульоз               
ЕКГ — електрокардіограма                                             
КСБ — кислото-стійкі бактерії                                                                       
ЛФК — лікувально-фізичний комплекс                         
МБТ — мікобактерії туберкульозу                                                                                                   
міс — місяць            
ПЛР — полімерзно-ланцюгова реакція
ПТП — протитуберкульозні препарати
ТО — туберкулінові одиниці
ХТ — хіміотерапія                                                                
A — амікацин
Am — амоксицилін/клавуланова кислота 
Cl — кларитромицин
E — етамбутол;
Et — етіонамід
H — ізоніазид
M — макроліди 
Q — фторхінолони  
К — канаміцин
R — рифампіцин
Ofl — офлоксацин   
PAS — парааміно-саліцилова кислота
Z — піразинамід

ВСТУП

Методичні рекомендації “Стандарти діагностики і лікування туберкульозу”  створені з метою забезпечення громадян України якісною медичною допомогою при захворюванні на цю недугу і вирішення наступних задач:
–	встановлення єдиних вимог до профілактичних, діагностичних, лікувальних заходів для хворих на туберкульоз;
–	уніфікації і оптимізації медичної допомоги хворим на туберкульоз;
–	забезпечення оптимальних обсягів, доступності і якості медичної допомоги, яка надається хворому в медичному закладі в межах державних гарантій забезпечення громадян медичною допомогою.
Галузь застосування даного стандарту – лікувально-профілактичні заклади загальної медичної мережі, протитуберкульозні установи.
Вимоги даного стандарту можуть бути застосованими для дорослих, які хворіють на туберкульоз. 
Туберкульоз на сьогодні є актуальною медико-соціальною проблемою не тільки в Україні, а й в усьому світі. Згідно світової статистики щорік в усьому світі від туберкульозу гине 2 млн. людей. За оцінками ВООЗ в період між 2000 і 2020 роками, майже один мільярд людей буде інфіковано, 200 мільйонів захворіє та 35 мільйонів загине від туберкульозу, якщо контроль за епідемією не буде посилено. Ситуація з туберкульозом в Україні дуже складна — починаючи з 1995 р. зареєстрована епідемія туберкульозу, вона невпинно прогресує та набуває загрозливих масштабів. За даними 31.12.2002 р. в Україні на диспансерному обліку знаходилося 138628 хворих на активні форми туберкульозу. З 1990 р. по 2002 р. захворюваність за всіма формами туберкульозу збільшилась в 2,6 рази або з 32,0 до 83,3 на 100 тис. населення. Щороку помирає від цієї хвороби 10-11 тис. хворих на туберкульоз, що становить більше 30 чоловік в день. З 1990 – 1994 рр. спостерігається погіршення епідеміологічної ситуації з туберкульозом на фоні соціально-економічної кризи, скорочення обсягу протитуберкульозних заходів. В 1995 році ВООЗ зафіксувала в Україні епідемію туберкульозу, оскільки кількість хворих перевищувала 1 % населення. Епідемія невпинно прогресує і набуває погрозливих масштабів. Статистика свідчить про те, що в Україні щоденно реєструється 82 нових хворих на туберкульоз, а 30 хворих помирає.
Захворюваність всіма формами туберкульозу в 2003 році складала 77,5 випадки на 100 тис. населення (в 2002 році – 75,6). Тільки за один рік цей показник зріс на 1,9 %.
Відповідно до концепції Національної програми боротьби з туберкульозом в Україні діагностика цього захворювання здійснюється в 2 етапи: виявлення захворювання та встановлення діагнозу. Виявлення туберкульозу проводиться в лікувальних закладах загальної медичної мережі, містить в собі вивчення скарг, анамнезу пацієнта, фізичне обстеження, мікроскопічне дослідження мазків харкотиння на кислотостійкі бактерії (КСБ), а також доступне лікувальному закладу рентгенологічне обстеження органів грудної порожнини. Встановлення діагнозу туберкульозу проводиться в спеціалізованих протитуберкульозних лікувальних закладах шляхом більш розширеного обстеження, яке включає мікроскопічне дослідження мазка харкотиння на наявність МБТ, культуральне дослідження харкотиння (в т.ч. і тест на чутливість до протитуберкульозних препаратів) і рентгенологічне обстеження в необхідному об’ємі. При відсутності харкотиння досліджують доступний діагностичний матеріал. У випадку негативних результатів мікроскопічного дослідження діагностичного матеріалу на МБТ при наявності клініко-рентгенологічної симптоматики, що дає підстави запідозрити туберкульоз, проводять дослідження матеріалу, отриманого з ураженої ділянки шляхом біопсії, проводять цитологічне та морфологічне дослідження.
Лікування туберкульозу проводиться в спеціалізованих протитуберкульозних закладах. Лікування хворих на туберкульоз складається з 2 етапів — основний курс хіміотерапії та реабілітація після основного курсу хіміотерапії. З урахуванням диспансерної категорії обліку хворого на туберкульоз використовують певні стандартні режими протягом основного курсу хіміотерапії. Основний курс хіміотерапії — це тривале безперервне комбіноване лікування антибактеріальними препаратами хворих на туберкульоз з метою їх вилікування, який включає в себе інтенсивну та підтримуючу фазу лікування. Стандартний курс лікування проводять з використанням протитуберкульозних препаратів I ряду (ізоніазиду, рифампіцину, стрептоміцину, піразинаміду, етамбутолу), а за наявності стійкості МБТ до цих препаратів, використовують режими хіміотерапії із застосуванням препаратів ІІ ряду та резервних. Це дає змогу підвищити ефективність лікування хворих на туберкульоз. Ефективність лікування хворих на деструктивний туберкульоз при застосуванні та дотриманні сучасних стандартних режимів хіміотерапії протягом основного курсу лікування у вперше діагностованих хворих на туберкульоз є дуже високою і становить за припиненням бактеріовиділення 95 – 100 %, а загоєнням каверн —90 – 92 %.

1 Клінічна класифікація туберкульозу

ТИП ТУБЕРКУЛЬОЗНОГО ПРОЦЕСУ:
вперше дiагностований туберкульоз — ВДТБ (дата діагностування);
рецидив туберкульозу — РТБ (дата діагностування);
хронічний туберкульоз — ХТБ (дата діагностування).

КЛІНІЧНІ ФОРМИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ:
(шифри МКХ 10 перегляду)
А15-А16 	Туберкульоз легень (ТБЛ) (із факультативним зазначенням форми ураження):
А15-А16 	Первинний туберкульозний комплекс
А19		Дисемінований туберкульоз легень
А15-А16 	Вогнищевий туберкульоз легень
А15-А16 	Інфільтративний туберкульоз легень
А15-А16 	Казеозна пневмонія
А15-А16 	Туберкульома легень
А15-А16 	Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень
А15-А16 	Циротичний туберкульоз легень
А15-А16./J65 	Туберкульоз легень, поєднаний з професійними пиловими захворюваннями легень (коніотуберкульоз)

А15–А18 	Позалегеневий туберкульоз (ПТБ) (із зазначенням локалізації):
А15-А16 	Туберкульоз бронхів, трахеї, гортані та інших верхніх дихальних шляхів
А15-А16 	Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів
А15-А16 	Туберкульозний плеврит (в т.ч. емпієма)
А17 		Туберкульоз нервової системи і мозкових оболонок
А18.0 		Туберкульоз кісток та суглобів
А18.1 		Туберкульоз сечово-статевої системи
А18.2 		Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів
А18.3 		Туберкульоз кишок, очеревини та брижових лімфатичних вузлів
А18.4 		Туберкульоз шкіри та підшкірної клітковини
А18.5 		Туберкульоз ока
А18.6 		Туберкульоз вуха
А18.7 		Туберкульоз надниркових залоз
А18.8 		Туберкульоз інших уточнених органів і систем
А19 		Міліарний туберкульоз (МТБ)
А18 		Туберкульоз невстановленої локалізації

Примітка. До туберкульозу органів дихання (ТОД), або туберкульозу дихальної чи респіраторної системи, відносять туберкульоз: носа, приносових пазух, гортані, трахеї, бронхів, легенів, грудної порожнини (плеври, внутрішньогрудних лімфатичних вузлів).

ХАРАКТЕРИСТИКА ТУБЕРКУЛЬОЗНОГО ПРОЦЕСУ:
Локалізація ураження
Локалізацію ураження в легенях наводять за номером (назвою) сегментів, назвою часток легені; а в інших органах і системах — за анатомічною назвою місця ураження.
Наявність деструкції 
(Дестр+)	наявна деструкція 
(Дестр–)	немає деструкції
Факультативно слід зазначити фазу туберкульозного процесу:
– інфільтрація, розпад (відповідає Дестр+), обсіменіння;
– розсмоктування, ущільнення, рубцювання, звапнення (кальцинація).
Етіологічне підтвердження діагнозу туберкульозу
(МБТ+) 	підтверджений за результатами бактеріологічного дослідження (шифр А15), у такому випадку уточнити:
(М+) 	позитивний результат дослідження мазка на кислотостійкі бактерії (КСБ);
(К0) 	культуральне дослідження не проводили;
(К–) 	негативний результат культурального дослідження;
(К+)	позитивний результат культурального дослідження; у такому випадку уточнити:
(Резист0) 	резистентність МБТ до препаратів І ряду не досліджували;
(Резист–) 	резистентності МБТ до препаратів І ряду не встановили;
(Резист+) (абревіатура протитуберкульозних препаратів І ряду) встановили резистентність МБТ до препаратів І ряду (в дужках навести перелік усіх препаратів І ряду, до яких встановили резистентність).
(РезистІІ0)	резистентності МБТ до препаратів ІI ряду не досліджували;
(РезистІІ–) 	резистентності МБТ до препаратів ІI ряду не встановили;
(РезистІІ+)	(абревіатура протитуберкульозних препаратів ІІ ряду) 
встановили резистентність МБТ до препаратів II ряду (в дужках навести перелік усіх препаратів II ряду, до яких встановили резистентність).

Примітка. У разі наявності ТБ невстановленої локалізації і (МБТ+) слід наводити вид біологічного матеріалу, котрий досліджували, наприклад, харкотиння(МБТ+), сеча(МБТ+).

(МБТ–) 	не підтверджений за результатами бактеріологічного дослідження (шифр А16), у такому випадку уточнити:
(М0) 	мазок не досліджували;
(М–) 	негативний результат дослідження мазка на кислотостійкі бактерії (КСБ);
(К0) 	культуральне дослідження не провили;
(К–) 	негативний результат культурального дослідження.
(ГІСТ0) 	гістологічне дослідження не проводили;
(ГІСТ–) 	не підтверджений за результатами гістологічного дослідження 
(шифр А16);
(ГІСТ+) 	підтверджений за результатами гістологічного дослідження
(шифр А15).

УСКЛАДНЕННЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ:
Ускладнення туберкульозу легень (ТБЛ): кровохаркання, легенева кровотеча, спонтанний пневмоторакс, легенева недостатність, хронічне легеневе серце, ателектаз, амілоїдоз тощо.
Ускладнення позалегеневого туберкульозу (ПТБ): стеноз бронха, емпієма плеври, нориця (бронхіальна, торакальна), ниркова (надниркова) недостатність, безпліддя, спайка, анкілоз, амілоїдоз тощо.

КЛІНІЧНА ТА ДИСПАНСЕРНА КАТЕГОРІЯ ОБЛІКУ ХВОРОГО:
Категорія 1 (Кат1) включає хворих на вперше діагностований туберкульоз легенів з бактеріовиділенням, а також хворих на вперше діагностований туберкульоз (1-й тип туберкульозного процесу) з поширеними та тяжкими формами легеневого чи позалегеневого туберкульозу з бактеріовиділенням чи без бактеріовиділення. До поширених форм туберкульозу відносять такі туберкульозні процеси, що займають 2 і більше сегменти легені. До тяжких форм туберкульозу (за відсутності бактеріовиділення) відносять процеси з вираженою туберкульозною інтоксикацією, фебрильною температурою тіла, деструкціями в легенях, а також хворих на туберкульозний менінгіт, дисеміновані (міліарні) форми туберкульозу, туберкульозний перикардит, перитоніт, плеврит (з тяжким перебігом), туберкульоз хребта з неврологічними ускладненнями, туберкульоз органів травлення, сечових і статевих органів.
Категорія 2 (Кат2) включає будь-які випадки легеневого і позалегеневого туберкульозу, що реєструють для повторного лікування (хворих лікували раніше більше 1 місяця), зокрема рецидив (з бактеріовиділенням та без бактеріовиділення), лікування після перерви, лікування після невдачі.
Категорія 3 (Кат3) включає хворих на вперше діагностований обмежений (менше 2 сегментів) туберкульоз легень без бактеріовиділення та хворих на вперше діагностований позалегеневий туберкульоз, яких не включили до І категорії. До цієї категорії відносять дітей з туберкульозною інтоксикацією, туберкульозом внутрішньогрудних лімфатичних вузлів або первинним туберкульозним комплексом у фазі кальцинації у разі збереженої активності процесу.
Категорія 4 (Кат4) включає хворих на хронічний туберкульоз різної локалізації незалежно від бактеріовиділення.
Для хворих кожної категорії слід реєструвати і маркірувати когорти (1, 2, 3, 4) та зазначати в дужках до якого року вона відноситься, наприклад, Ког4 (2001), Ког1 (2000), Ког3 (2002). З таким шифруванням когорт хворих переводять під диспансерне спостереження.
Категорія 5 (Кат5): група 5.1; група 5.2; група 5.3; група 5.4; група 5.5.
До категорії 5 (Кат5) віднесені диспансерні контингенти ризику до захворювання на туберкульоз та його рецидиву (дивись розділ IX, підрозділ 9.1).

НАСЛІДКИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ (В90):	
Залишкові зміни після вилікуваного туберкульозу легень: фіброзні, фіброзно-вогнищеві, бульозно-дистрофічні, кальцинати в легенях і лімфатичних вузлах, плевропневмосклероз, цироз, наслідки хірургічного втручання (з зазначенням виду та дати операції) тощо.
Залишкові зміни після вилікуваного туберкульозу позалегеневої локалізації: рубцеві зміни в різних органах та їх наслідки, звапнення, наслідки хірургічного втручання (з зазначенням виду та дати операції).

2 Загальні підходи до діагностики туберкульозу

Мета діагностики туберкульозу спрямована на переривання передачі збудника захворювання і ліквідацію джерел інфекції шляхом виявлення епідеміологічно найнебезпечних хворих, що виділяють з мокротинням мікобактерії туберкульозу.
Відповідно до концепцій Національних програм по боротьбі з туберкульозом різних країн, у тому числі й України виявлення хворих на туберкульоз проводиться в лікувальних установах загальної медичної мережі персоналом цих установ. Діагноз туберкульозу повинний бути підтверджений у спеціалізованій протитуберкульозній установі. При цьому метою всіх заходів є максимально можливе виявлення підозрілих у відношенні туберкульозу осіб з клінічними чи рентгенологічними симптомами, що повинні бути обстежені для підтвердження або виключення діагнозу туберкульозу. 
Своєчасна діагностика туберкульозу органів дихання є важливою спільною задачею фтизіатрів і лікарів багатьох інших спеціальностей, від успішного виконання якої багато в чому залежать здоров'я і благополуччя нашого суспільства. У той же час грамотне використання сучасних діагностичних можливостей в умовах загальної цілком виправданої фтизіатричної сторожкості буде сприяти скороченню випадків гіпердіагностики туберкульозу і можливих ятрогенних наслідків невиправданої протитуберкульозної терапії. 

2.1 Ознаки туберкульозу та критерії його діагностики

Оскільки туберкульоз є інфекційне захворювання для верифікації діагнозу, крім характерних для захворювання ознак, необхідно виділення збудника туберкульозу — мікобактерії туберкульозу з патологічно уражених органів і тканин або гістологічне підтвердження діагнозу. МБТ виділяються при руйнуванні уражених тканин внаслідок казеозного некрозу зумовленого продуктами життєдіяльності мікобактерій. Казеозний некроз це остання стадія розвитку туберкулозної гранульоми. До розпаду тканин виділення МБТ мало ймовірно. В такому разі верифікацію діагнозу проводять гістологічно при біопсії ураженого органа або за комплексом показників, які з найбільшою ймовірністю підтверджують діагноз туберкульозу. До таких показників відносять: ознаки туберкульозу, перебіг захворювання, виключення інших захворювань після диференційної діагностики та позитивний результат від протитуберкульозної терапії, який проявляється регресією патологічних змін у органах та тканинах. 
Ознаки туберкульозу визначаються за симптомами, притаманними для органів, які залучені в патологічний процес та патологічними змінами цих органів та тканин. Ознаки туберкульозу різних локалізацій та критерії його діагностики наведені в таблицях 1 – 2. 

Таблиця 1 — Ознаки туберкульозу різної локалізаціії

Локалізація туберкульозу	Ознаки туберкульозу	
Туберкульоз різної локалізації	Інтоксикаційний синдром (фебрильна або субфебрильна темпера-тура, втрата маси тіла, блідість, слабкість тощо), симптоми притаманні для органів які залучені в патологічний процес.	
Туберкульоз легень	Інтоксикаційний синдром, кашель, виділення харкотиння, крово-харкання, біль в грудній клітині, патологічні зміни в легенях на рентгенограмі органів грудної клітини.	
Позалегеневий туберкульоз:	
Туберкульоз бронхів, трахеї та верхніх дихальних шляхів	Інтоксикаційний синдром, кашель, виділення харкотиння, виділення з носа, локальні патологічні зміни слизової оболонки цих органів при бронхоскопії чи ЛОР огляді.	
Туберкульоз гортані	Інтоксикаційний синдром, кашель, виділення харкотиння, захрип-лість голосу, локальні патологічні зміни слизової оболонки гортані при бронхоскопії чи ЛОР огляді.	
Туберкульоз внутрішньогруд-них лімфатичних вузлів	Інтоксикаційний синдром (від різко вираженого до помірно вираженого), кашель, виділення харкотиння, розширення тіні коренів легень на рентгенограмі органів грудної клітини, ураження бронхів при бронхоскопії.	
Туберкульозний плеврит	Інтоксикаційний синдром (від різко вираженого до помірно вираженого), біль в грудної клітині, задишка, сухий кашель, наявність випоту в плевральній порожнині.	
Туберкульоз нервової системи і мозкових оболонок	Інтоксикаційний синдром (від різко вираженого до помірно вираженого), менінгеальний синдром (від різко вираженого до помірно вираженого), патологічні зміни в лікворі, вогнищеві симптоми ураження мозку.	
Туберкульоз кісток та суглобів	Інтоксикаційний синдром, локальний біль в кістках та суглобах, холодні абсцеси в м’яких тканинах, патологічні зміни в кістках і суглобах при рентгенологічному дослідженні.	
Туберкульоз сечостатевої системи	Інтоксикаційний синдром, дизурічний синдром, патологічні зміни в аналізі сечі, патологічні зміни при рентгенологічному обстеженні органів сечової системи, локальні патологічні зміни слизової оболонки сечового міхура при цистоскопії.	
Продовження таблиці 1
Локалізація туберкульозу	Ознаки туберкульозу	
Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів	Інтоксикаційний синдром, збільшення периферичних лімфовузлів, нориці над збільшеними периферичними лімфовузлами.	
Туберкульоз кишок, очеревини 	Інтоксикаційний синдром (від різко вираженого до помірно вираженого), диарейний синдром, збільшення брижових лімфовузлів при УЗД, синдром кишкової непрохідності.	
Туберкульоз шкіри 	Інтоксикаційний синдром (від різко вираженого до помірно вираженого), скрофулодерма, вовчак.	
Туберкульоз ока	Інтоксикаційний синдром (від різко вираженого до помірно вираженого), передній увеїт, периферичний увеїт, хореоретиніт.	
Туберкульоз вуха	Інтоксикаційний синдром , виділення з вуха, зниження слуху, локальні патологічні зміни при ЛОР - огляді	
Туберкульоз надниркових залоз	Інтоксикаційний синдром (від різко вираженого до помірно вираженого), синдром Адисона, патологічні зміни наднирників при рентген дослідженні і УЗД.	
Міліарний туберкульоз	Інтоксикаційний синдром (різко виражений), міліарні висипання в легенях при рентген обстеженні.	

Таблиця 2 — Критерії діагностики туберкульозу

Діагноз туберкульозу різної локалізації:	Критерії діагностики туберкульозу	
Туберкульоз МБТ+

	Ознаки туберкульозу органів або тканин, виявлення МБТ методом мікроскопії або посіву в матеріалі, отриманому з уражених органів і тканин.	
Туберкульоз ГІСТ +
	Ознаки туберкульозу органів або тканин, гістологічна верифікація туберкульозу при біопсії уражених органів і тканин.	
Туберкульоз МБТ –	Ознаки туберкульозу органів або тканин, позитивний результат від застосування протитуберкульозної терапії (регресія патологічних змін в уражених органах і тканинах). 	

2. 2. Виявлення хворих на туберкульоз у лікувальних установах загальної медичної мережі
Виявлення хворих на туберкульоз органів дихання проводиться при обстеженні пацієнтів, що звернулися за первинною медичною допомогою зі скаргами і/чи симптомами, підозрілими на туберкульоз (таблиця 3), а також при активному обстеженні груп населення з підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз (таблиця 4) і представників ряду професій відповідно до чинного законодавства України (Національна програма боротьби з туберкульозу) і визначених наказом Мінздраву. 
Уточнення контингентів, що підлягають активному обстеженню на туберкульоз, здійснюють співробітники лікувальних установ загальної медичної мережі і санітарно-епідемічного нагляду. Організаційно-методичними центрами по обстеженню груп ризику є протитуберкульозні диспансери.

Таблиця 3 — Симптомокомплекси, що вимагають обов'язкового обстеження на туберкульоз
Бронхолегеневі симптоми	Симптоми інтоксикації, які тривають понад 2 тижні	
Кашель сухий або з виділенням харкотиння понад 2 тижні	Фебрильна, субфебрильна температура	
Біль в грудній клітині, що пов’язана з диханням	Схуднення, втрата апетиту, підвищена пітливість	
Кровохаркання, легенева кровотеча	Слабкість	

Таблиця 4 — Категорії населення із підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз
Контакти з хворими на туберкульоз	Соціальні групи ризику	Медичні групи ризику	
Сімейні та побутові 	Особи без визначеного місця проживання	Пацієнти з професійними захворюваннями легень	
Професійні 	Мігранти, біженці,переселенці	Хворі на цукровий діабет	
Нозокоміальні 	Алкоголіки, наркомани, безробітні	Хворі, які постійно приймають сис-темні глюкокортикоїди, цитостатики	
Пенітенціарні (СІЗО, тюремні).	Особи, які перебувають або звільнилися з пенітенціарних установ	ВІЛ-інфіковані	
		Рентгенпозитивні	
Обстеження, проведене в лікувальних установах загальної медичної мережі включає вивчення скарг і анамнезу, фізикальне обстеження, триразове дослідження мазків мокротиння (промивних вод бронхів) на кислотостійкі мікобактерії методом мікроскопії з фарбуванням по Цилю-Нільсену, а також доступне установі даного рівня рентгенологічне дослідження органів грудної клітки (за винятком рентгеноскопії). 
Анамнез.  Ретельний анамнез захворювання має велике значення, тому що для туберкульозу притаманний поступовий початок. Навіть при гострій маніфестації захворювання (фебрильна температура, кровохаркання і легенева кровотеча) можна установити, що за кілька тижнів (місяців) до цієї маніфестації пацієнт відчував слабість, пітливість, зниження апетиту, втрачав масу тіла.
Крім того, необхідно встановити наявність туберкульозу в анамнезі пацієнта або членів його сім’ї і контакти з хворими на туберкульоз. Слід встановити соціальний статус хворого для визначення групи ризику.
Важливо установити наявність соматичних захворювань, які є факторами ризика туберкульозу: цукровий діабет, ВІЛ-інфікованість, захворювання, що вимагають постійного прийому глюкокортикостероїдів або цитостатиків. 
Фізикальне обстеження. Для туберкульозу не існує специфічних клінічних і фізикальних ознак — характерні блідість, знижене харчування, обмеження рухливості однієї половини грудної клітки. У значній кількості хворих на туберкульоз фізичний статус не відрізняється від норми. При аускультації може відзначатися везикулярне, слабке, посилене (бронхіальне, амфоричне) дихання, відсутність дихальних шумів (плеврит, казеозна пневмонія), крупнопузирчасті вологі хрипи, сухі хрипи, що є дуже неспецифічним. Перкуторно — ясний легеневий тон, притуплення легеневого тону, тимпаніт (велика каверна), тупість (ексудативний плеврит). 
Клінічний аналіз крові. Зміни гемограми звичайно відображають наявність активного запального процесу (лейкоцитоз, палочкоядерний зсув, лімфопенія, моноцитоз, збільшення ШОЕ), вони також дуже варіабельні і можуть бути відстутніми у пацієнтів з обмеженим легеневим процесом. 
Мікроскопія мазка по Циль-Нільсену. Специфічний для туберкульозу метод, який дозволяє виявити збудника захворювання — Micobacterium tuberculosis. Мазок зафарблюють карбол фуксином Циля і мікроскопіюють із імерсіонною системою не менш 10 хвилин (прийнято дивитися 300 полів). Якщо в пофарбованому мазку міститься не менш 5 мікобактерій в одному полі зору імовірність висіву мікобактерій дуже висока. Щоб виявить Micobacterium tuberculosis методом мікроскопії їхня кількість у 1 милілітрі досліджуваного матеріалу повинна бути 105 мікроорганізмів.
Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки (рентгенографія органів грудної клітки, рентгентомографія, комп'ютерна томографія уражених ділянок легень).
Для туберкульозу не існує специфічної рентгенологічної картини ні за характером рентгенологічних змін, ні за локалізацією. В останні роки, крім верхнедольової локалізації, поширена — нижнедольова.
При тривалому плині туберкульозу рентгенологічна картина може також доповнюватися ознаками пневмофіброза, емфіземи, бронхоектазів. Важливим для діагностики є наявність залишкових змін перенесеного туберкульозу: кальцинованих вогнищ у легенях чи внутрішньогрудних лімфатичних вузлах. Велику допомогу в правильному трактуванні захворювання може надати аналіз рентгенофлюорографічного архіву, пошуками якого не потрібно зневажати. 
При наявності вогнищевих, інфільтративних, деструктивних змін, округлених утворень незалежно від локалізації, плеврального випоту, асиметричного збільшення коренів легень варто підозрювати туберкульоз і дотримуватися наступної тактики ведення пацієнтів.
Існує три основних варіанти тактичних дій для установ загальної медичної мережі у виявленні туберкульозу:
а) при виявленні кислотостійких бактерій (КСБ) хоча б у 1 аналізі мокротиння і наявності 
рентгенологічних змін, підозрілих на туберкульоз, пацієнта направляють у протитуберкульозну установу для подальшого обстеження з метою підтвердження або виключення діагнозу туберкульозу;
б) у випадку, якщо кислотостійкі бактерій не виявлені в жодному з 3 досліджуваних мазків 
мокротиння, а рентгенологічно визначаються інфільтративні або вогнищеві зміни в легенях, проводиться тест-терапія антибіотиками широкого спектра дії тривалістю до 2 тижнів. При цьому не можна застосовувати препарати, що мають протитуберкульозну активність (стрептоміцин, канаміцин, амікацин, капреоміцин, рифампіцин, мікобутин, препарати групи фторхінолонів). У випадку відсутності ефекту від проведеної терапії антибактеріальними препаратами широкого спектра дії, пацієнт повинний бути направлений для додаткового обстеження в протитуберкульозну установу;
в) у випадку, якщо кислотостійкі бактерії не виявлені в жодному з 3 досліджуваних мазків 
мокротиння, але рентгенологічно в легенях визначається дисемінація, округле утворення, порожнина, збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, плеврит, пацієнт повинний бути направлений для подальшого обстеження, що включає інструментальну діагностику з метою морфологічної, цитологічної і мікробіологічної верифікації діагнозу, у протитуберкульозну установу. 

2.3. Обстеження хворих для підтвердження або виключення діагнозу туберкульозу в протитуберкульозних установах
У спеціалізованій протитуберкульозній установі проводитися додаткове обстеження, що включає триразове мікроскопічне дослідження осаду мокротиння на КУБ, культуральне дослідження кожної порції мокротиння (включаючи тест на чутливість до протитуберкульозних препаратів), рентгенологічне дослідження в необхідному обсязі. При відсутності мокротиння досліджується доступний діагностичний матеріал. Перелік обов’язкових та додаткових досліджень, які використовують для діагностики туберкульозу наведені у таблиці 5.
Таблиця 5 — Перелік обстежень, які застосовують для діагностики туберкульозу легень 

Обов’язкові обстеження	Додаткові обстеження	
Обзорна і бокова рентгенографія органів грудної клітини. Томографія уражених частин легень. 	Компьютерна томографія	
3-х разовий аналіз харкотиння методом мікроскопії за Цілем-Нільсенем	Фібробронхоскопія	
З-х разовий аналіз харкотиння методом посіву на середовищі Левенштейна-Йенсена 	Трансторокальна або трансбронхіальна або відкрита пункційна біопсія легень, біопсія збільшених лімфовузлів.	
Аналіз крові загальний 	Прискорені культуральні методи виявлення МБТ: BACTEK	
Аналіз сечі загальний	Тести ампліфікації нуклеїнових кислот: ПЛР	
Тест на чутливість до протитуберкульозних препаратів	Спробна протитуберкульозна хіміотерапія	
	Туберкулінодіагностика (проба Манту)	
	Імунологічне дослідження із серологічними пробами на туберкульоз	

У випадку негативних результатів мікроскопічного дослідження діагностичного матеріалу на КСБ при наявності клініко-рентгенологічної симптоматики, підозрілої на туберкульоз, проводять інструментальне дослідження з узяттям матеріалу з ураженої ділянки для морфологічного, цитологічного і мікробіологічного чи підтвердження виключення діагнозу туберкульозу.
Матеріал для морфологічного дослідження одержують з легень при трансторакальній, трансбронхіальній і прямої біопсії з периферичних лімфатичних вузлів при їхньому ураженні, біопсії плеври.
При відсутності мікробіологічного, цитологічного чи морфологічного підтвердження діагнозу, але при характерній для туберкульозу клініко-рентгенологічній картині варто почати проти-туберкульозну терапію до одержання результату культурального дослідження мокротиння. 
Культуральне дослідження мокротиння. Золотим стандартом мікробіолоічної діагностики туберкульозу залишається посів мокротиння на селективні середовища Левенштейна-Йенсена. Виявлення мікобактерій при посіві на середовище Левенштейна-Йенсена можливо при наявності в 1 мілілітрі досліджуваного матеріалу 20 – 100 особин. Ріст мікобактерій відзначають через 4-8 тижнів.
Найбільш швидким культуральним методом є BACTEC — рідко-культуральна система, яка дозволяє одержати ріст мікобактерій через 10-14 днів. Цей метод культивування МБТ менш чутливий. Серед швидких культуральних методів слід зазначити Micobacteria Growth Indicator Tube (MGIT), які дозволяють виявляти МБТ по забарвленню або флюорецируванню внаслідок утворення СО2 або споживання О2 у процесі життєдіяльності мікобактерій. Ці системи дозволяють одержати результат через 11 –18 днів. Частота контамінації культури при використанні цих систем вище, ніж BACTEC cистеми, що може трохи зменшувати чутливість методу. Нові культуральні системи звичайно використовуються паралельно з посівом мокротиння на тверде середовище Левештейна-Йенсена для досягнення оптимальної чутливості. 
Тести ампліфікації нуклеїнових кислот. Тести ампліфікації нуклеїнових кислот дозволяють знайти дуже невелику кількість мікроорганізмів. Метод дозволяє виявляти збудника туберкульозу навіть при вмісті десятків чи сотень мікроорганізмів у 1 мл досліджуємого матеріалу. Амплифікується генетичний локус мікобактерії туберкульозу. У порівнянні з культуральними методами виявлення МБТ, які є повільні, дорогі і вимагають спеціальних навичок і умов їх проведення через їхню біологічну небезпеку, тести ампліфікації ідеальні для виявлення збудника туберкульозу. Вони швидкі, відносно дешеві і безпечні, не вимагають спеціального навчання, тому що широко використовуються для ідентифікації інших мікроорганізмів. Першим тестом, що знайшов клінічне застосування, була полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР).
Хоча ці тести високо специфічні, у даний час вони не досягли такої чутливості, яка б дозволила їм замінити культуральні методи виявлення МБТ. Висока чутливість у ряді випадків може призводити до хибнопозитивних результатів, що обмежує вірогідність дослідження. Крім того, культуральні методи необхідні для визначення чутливості МБТ до протитуберкульозних препаратів, їх ідентифікації та одержання мікроорганізмів для наукових досліджень.
Туберкулінодіагностика (проба Манту). Результати проби Манту з 2 ТО оцінюють через 48–72 год після внутрішкіряного введення туберкуліну. Вони в першу чергу несуть інформацію про інфікованість і стан протитуберкульозного імунітету. Негативний і сумнівний результати проби (при розмірі папули менш 5 мм) можуть свідчити про відсутність зараження туберкульозом, або про важке пригнічення імунітету хворого з наявністю або відсутністю туберкульозу. Туберкулінова гіперергія (при розмірі папули 21 мм і більш у дорослих, 17 мм і більш у дітей, наявності везикули, некрозу, регіонарного лімфангіту), а також виражена позитивна реакція (при розмірі папули більш 14 мм) характерні для хворих активним туберкульозом. Туберкулінодіагностика як метод діагностики туберкульозу важлива у ВІЛ-інфікованих осіб, які частіше хворіють на позалегеневі форми туберкульозу. 
Серологічні тести вперше описані у 1898 році. Більш ніж 100-річний досвід їх застосування свідчить про те, що до теперішнього часу не існує серологічних тестів для встановлення діагнозу активного туберкульозу. Позитивні серологічні проби однаково свідчать про інфікованість, неактивний, активний туберкульоз. 
Диференціальна діагностика. Необхідність диференціальної діагностики виникає, коли:
— не виявлені МБТ жодним з доступних методів і немає гістологічного чи морфологічного підтвердження туберкульозу (особливо при деструктивних процесах у легенях);
— мають місце атипові прояви захворювання;
— відсутня адекватна відповідь на лікування.
Проведення диференціальної діагностики виконується для одержання додаткової інформації, що використовується не тільки для підтвердження або виключення туберкульозної етіології процесу, але і для діагностики альтернативного захворювання. При формуванні диференційно-діагностичного ряду в кожнім конкретному випадку доцільно враховувати характер змін у легенях, що виявляються рентгенологічно (табл. 6).

Таблиця 6 — Перелік захворювань, з якими проводять диференційну діагностику туберкульозу
Дисеміновані процеси	Інфільтратив-ні процеси	Шароподібні утворення	Плевральний випот	Деструктивні
процеси	
Саркоїдоз	Пневмонія	Рак легені	Пневмонія	Кисти (полікистоз)	
Карциноматоз легень	Рак легені	Метастази в легені	Рак легені	Абсцес легені	
Ідеопатичний фіб-розуючий альвеоліт 	Метастази в легені	Ехінококоз легень	Серцева не-достатність	Аспіраційна
пневмония	
Гістіоцитоз Х 	Тромбоембо-лія легеневих артерій і вен	Гамартохон-дрома	Мезотеліома	Рак легені	
Синдром Гудпасчера	Еозинофільний інфільтрат	Ретенційна кіста	Вівчак червоний	Аспергілома	
Тромбоемболія ле-геневих артерій і вен	Вівчак червоний	Гемангіома		Ретенційна кіста	
Екзогенні альвеоліти		Доброякісні пухлини			
Кандидомікоз легень					
Вузликовий періар-тереїт. Вівчак черв.					
Гранулематоз Вегенера					
Пневмоконіоз					
Альвеолярний протеїноз					
Проведення всіх додаткових досліджень повинне бути суворо обґрунтовано, при цьому не слід відкладати будь-які інвазивні дослідження аж до відкритої біопсії легень, якщо їхня очікувана діагностична цінність велика. Поряд з оцінкою бронхолегеневою сиптоматикою і змін у легенях необхідно звертати увага на позалегеневі прояви захворювання, які можуть відігравати ключову роль у встановленні діагнозу. 

Пробна терапія
У деяких випадках, коли після проведення всіх доступних додаткових досліджень не вдається верифікувати діагноз, призначають терапію ex juvantibus. Іноді потреба в терміновому початку лікування до одержання результатів обстеження буває обумовлена тяжкістю стану хворого. 
Алгоритм призначення обстеження і тест-терапії багато в чому визначається характеристикою процесу, проте можна говорити про деякі загальні правила проведення спробного лікування при підозрі на туберкульоз.
Перший варіант:
При інфекційному ураженні легень неясної етіології спочатку призначають антибактеріальні препарати широкого спектра дії, які не впливають на МБТ. Якщо після 1–2 тижнів лікування зберігається необхідність протитуберкульозного лікування ex juvantibus, доцільне застосування селективних протитуберкульозних препаратів, виключивши аміноглікозиди, фторхінолони і похідні рифампіцину. 
Другий варіант:
Призначають пробне протитуберкульозне лікування з одночасним призначення 2–3 препаратів на 1–2 міс з наступною оцінкою динаміки процесу. Монотерапія неприпустима. 
Пробну терапію не можна розглядати як альтернативу додатковим інвазівним методам діагностики, особливо при найменшій підозрі на новоутворення. У крайньому випадку дообстеження можна проводити одночасно з тест-терапією. 

3 Загальні підходи до лікування туберкульозу органів дихання

Мета лікування хворих на туберкульоз є вилікування захворювання із максимально можливим відновленням стану організму й функцій враженого органу. Важливо відновити працездатність, якість життя та соціальний стан. В більшості випадків досягається вилікування туберкульозу. У частини хворих неможливо вилікувати туберкульоз, тому що існує межа лікування, яка є різною для кожної категорії хворих на туберкульоз. 
Критерії виліковування.
Критеріями вилікування туберкульозу є. 
– відсутність або зникнення клінічних та лабораторних ознак туберкульозного запалення;
– стійке припинення бактеріовиділення, яке підтверджене мікроскопічним та культуральним дослідженням матеріалу;
– загоєння каверн в легенях та розсмоктування інфільтрації та вогнищ (або ущільнення); відсутність рентгенологічних ознак туберкульозу легень або інших органів у результаті завершення його інволюції, що відображено припиненням процесу розсмоктування туберкульозних змін у легенях, плеврі, або інших органах.
– відновлення функціональних можливостей та працездатності.
При неможливості вилікування туберкульозу ставляться інші завдання, індивідуальні для кожного хворого. Типовими критеріями ефективності лікування для них є: збереження життя або його подовження, припинення або зменшення масивності бактеріовиділення, покращання стану хворого, повне або часткове відновлення працездатності. 
Виліковування хворих на туберкульоз залежить від 2 взаємопов’язаних факторів: пригнічення мікобактеріальної популяції за допомогою протитуберкульозних препаратів та регресії туберкульозних змін в уражених органах і репаративних процесів в них.
Оскільки туберкульоз є інфекційна хвороба основним методом його лікування є антимікобактеріальна хіміотерапія. Терапевтичний ефект обумовлений безпосереднім бактерицидним або бактеріостатичним впливом протитуберкульозних препаратів на мікобактерії туберкульозу та їх загибеллю. Регресія туберкульозних змін в уражених органах і репаративні процеси в них також відбуваються за допомогою протитуберкульозних препаратів, які спричиняють загибель збудника хвороби, що викликає ураження органів та тканин, а також за допомогою патогенетичних препаратів, які впливають на запалення, процеси регенерації або покращують переносимість протитуберкульозної хіміотерапії.

3. 1 Протитуберкульозна хіміотерапія

Основними принципами протитуберкульозної хіміотерапії є:
•	Хіміотерапія — це основний компонент лікування туберкульозу і полягає у застосуванні протитуберкульозних препаратів;
•	хіміотерапія — це комбіноване застосування протитуберкульозних препаратів (не менше 3), до яких МБТ чутливі і які приймають одночасно протягом тривалого часу (не менше 6 міс). Комбінацію препаратів, які приймають одночасно називають добовою дозою хіміотерапії;
•	хіміотерапію проводять під безпосереднім наглядом медичного персоналу за прийомом протитуберкульозних препаратів;
•	ніколи не приєднують 1 протитуберкульозний препарат до режиму хіміотерапії, який призвів до невдачі лікування.

Основний курс протитуберкульозної хіміотерапії поділяють на два етапи. Перший етап (або перша фаза) – інтенсивне лікування. Його проводять для припинення розмноження мікобактерій туберкульозу і значного зменшення бактеріальної популяції в організмі хворого. Проведена терапія усуває гострі прояви хвороби, припиняє бактеріовиділення й у більшої частини хворих приводить до загоєння каверн у легенях. Фаза інтенсивної терапії може становити частину підготовки до хірургічного лікування. 
Другий етап лікування (або друга фаза) – це підтримуюча терапія, яка проводиться для закріплення досягнутих результатів. Мета другого етапу лікування полягає в забезпеченні стійкого клінічного ефекту і попередженні загострення процесу. 
Методика лікування хворих на туберкульоз органів дихання залежить від морфологічних змін в легенях і виявлення МБТ в харкотинні. У хворих із деструктивним процесом і бактеріовиділенням вона більш інтенсивна у порівнянні з хворими туберкульозом без бактеріовиділення і деструктивних змін в легенях.
Протитуберкульозні препарати
На сьогодні існує 2 класифікації протитуберкульозних препаратів: за показаннями до їх призначення (I і II ряду) та за антимікобактеріальною активністю. 
Протитуберкульозні препарати I ряду (ізоніазид, рифампіцин., стрептоміцин, етамбутол, піразинамід) призначають хворим на вперше виявлений туберкульоз та рецидиви захворювання, які виділяють чутливі Мicobacterium tuberculosis (МБТ) (хворі I – III категорій). До протитуберкульозних препаратів II ряду відносять канаміцин, амікацин, офлоксацин (ципрофлоксацин), етіонамід (протіонамід), ПАСК, циклосерин, капреоміцин, тіоацетазон. За існуючими стандартами лікування їх використовують тільки в індивідуалізованих схемах хіміотерапії у хворих на туберкульоз IV категорії, у яких визначають медикаментозну резистентність МБТ до ПТП I ряду, а також у хворих інших категорій при резистентності МБТ до препаратів I ряду або поганій їх переносимості. Розподіл протитуберкульозних препаратів на препарати I і II ряду забезпечує дотримання стандартних схем хіміотерапії туберкульозу для профілактики розвитку медикаментозної резистентності МБТ. 
За активністю протитуберкульозні препарати поділяють на 3 групи: найбільш ефективні (ізоніазид, рифампіцин), помірно ефективні (стрептоміцин, канаміцин, амікацин, етамбутол, піразинамід, офлоксацин, ципрофлоксацин, етіонамід, протіонамід капреоміцин, циклосерин), менш ефективні (ПАСК, тіоацетазон).
У таблицях 8 – 10 представлені добові дози основних і резервних протитуберкульозних препаратів, які застосовуються для лікування хворих на туберкульоз. В таблиці 11 і 12 наведені перехресна медикаментозна резистентність між протитуберкульозними препаратами та медикаментозні взаємодії. 

Таблиця 8 — Протитуберкульозні препарати I ряду, які використовують для лікування вперше виявлених хворих на туберкульоз легень та рецидиви захворювання

Протитуберку-льозні препарати 
(абревіатура)	Рекомендовані дози	
	щоденний	Через день або 3 рази на тиждень	2 рази на тиждень	
	мг/кг 	г	мг/кг 	г	мг/кг 	г	
Ізоніазид (H)	5 (4-6)	0,3-0,45	10 (8-12)	0,6	15 (13-17)	0,6-0,9	
Рифампіцин(R)	10 (8-12)	0,6	10 (8-12)	0,6	10 (8-12)	0,6	
Піразинамід (Z)	25 (20-30)	1,5-2,0	35 (30-40)	2,5-3,0	50 (40-60)	3,5-5,0	
Стрептоміцин (S)	15 (12-18)	1,0	15 (12-18)	1,0	15 (12-18)	1,0	
Етамбутол (E)	15 (15-20)	1,2-1,6	30 (25-35)	1,6-2,0	45 (40-50)	2,4-2,8	

Таблиця 9 — Протитуберкульозні препарати II ряду, які використовують для лікування всіх категорій хворих, у яких визначена резистентність до протитуберкульозних препаратів I ряду 

Протитуберкульозні препарати ( абревіатура)	Маса тіла пацієнта (кг)	Добова доза (г)	
Канаміцин (К), Амікацин (А) 	≤ 50
≥ 50	1,0
1,0	
Етіонамід (Et), Протіонамід (Pt)	≤ 50
≥ 50	0,5-0,75
0,75-1,0	
Циклосерін (С)	≤ 50
≥ 50	0,5-0,75
0,75-1,0	
Офлоксацин (Of)	≤ 50
≥ 50	0,6
0,8	
Ципрофлоксацин (Cf)	≤ 50
≥ 50	0,75
1,0-1,5	
Капреоміцин (Ср)	≤ 50
≥ 50	0,75 
1,0	
Натрієва сіль пара-аміносаліциловой кислоти (PAS)	≤ 50
≥ 50	8-10
10-12	

Таблиця 10 — Інші протитуберкульозні препарати, які можно використовувати як резервні у хворих всіх категорій при резистентності до препаратів 1 та 2 ряду, або їх непереносимості 
Протитуберкульозні препарати (абревіатура)	Маса тіла пацієнта (кг)	Добова доза (г)	
Рифабутін (Rb)	≤ 50
≥ 50	0,15-0,3
0,3-0,45	
Кларитроміцин (Cl)	≤ 50
≥ 50	0,5
1,0	
Амоксицилін / клавуланова кислота (Am)	≤ 50
≥ 50	1,2
2,4	
Клофазимін (Clo)	≤ 50
≥ 50	0,1
0,2	
Флориміцин (F)	≤ 50
≥ 50	0,75
1,0	
Фтивазид (Ph)	≤ 50
≥ 50	1,0
1,5-2,0	
Флуренізид (Fl)	≤ 50
≥ 50	0,6
0,6-0,9	
Тіоацетазон (Т)	≤ 50;  ≥ 50	0,15 	

Таблиця 11. — Перехресна резистентність між протитуберкульозними препаратами
Препарат	Перехресна резистентність	
Ізоніазид	Штами резистентні до ізоніазиду, резистентні до фтивазіду та флуренізиду  та навпаки.	
Стрептоміцин	Штами резистентні до стрептоміцину чутливі до амікацину-канаміцину.	
Канаміцин	Резистентність до канаміцину перехресна з амікацином та навпаки.Резистентність до амікацину-канаміцину викликає резистентність до стрептоміцину.	
Капреоміцин	Штами резистентні до стрептоміцину, амікацину та канаміцину чутливі до капреоміцину.	
Офлоксацин (ципрофлоксацин)	Резистентність до офлоксацину або ципрофлоксацину проявляється повною перехресною резистентністю до всіх фторхінолонів.	
Рифабутін	Більшість штамів резистентних до рифампіцину резистентні до рифабутіну.	
Етіонамід	Між етіонамідом і протіонамідом має місце повна перехресна резистентність МБТ. Штами, резистентні до цих препаратів, резистентні до тіоацетазону.	

Таблиця 12 — Лікарська взаємодія між протитуберкульозними та іншими препаратами
Препарат	Лікарська взаємодія	
Ізоніазид	При одночасному прийомі з стрептоміцином уповільнюється їх виділення з сечею; при одночасному прийомі з рифампіцином збільшується ризик гепатотоксичності. Антацидні засоби можуть уповільнювати та зменьшувати абсорбцію ізоніазиду з кишковика.	
Рифампіцин	Змінює фармакокінетику деяких препаратів (знижує їх концентрацію у крові): глюкокортикоїдів, пероральних гіпоглікемічних препаратів, доксицикліну, флюконазолу.	
Піразинамід	Посилює бактеріцидну дію фторхінолонів, кларитроміцину.
Знижує концентрацію рифампіцину в плазмі крові.	
Етамбутол	Фармакологічний антагонізм з етіонамідом. Антацидні засоби можуть уповільнювати та зменьшувати абсорбцію етамбутолу;	
Аміногліко-зиди	Фізико-хімічна несумісність з бета-лактамноми антибіотиками чи гепарином.Посилення токсичного ефекту при одночасному призначенні двух аміноглікозидів, чи при їх поєднанні з іншими нефро- чи ототоксичними препаратами. 	
Фторхіно-лони	Антацидні засоби можуть зменшувати біодоступність фторхінолонів, уповільнювати елімінацію метілксантинов. 
Мають антагоністичну взаємодію з нітрофуранами. Одночасне призначення з глюкокортикоїдами підвищує ризик розриву сухожилля.Одночасне призначення з препаратами, що підвищують лужність сечі (цитрати, бікарбонат натрію) збільшується ризик крісталурії та нефротоксичний ефект.	
Етіонамід
Протіонамід	Призначення в поєднанні з ізоніазидом та рифампіцином збільшується вірогідність токсичного ураження печінки, в поєднанні з циклосерином сумація нейротоксичного ефекту. 	
Кларитроміцин	Інгібує метаболізм та підвищує концентрацію в крові непрямих антикоагулянтів, теофіліну, карбамазепіну, дігоксину. Антациди зменшують всмоктування кларитроміцину в кишковику. Рифампіцин посилює метаболізм кларитроміцину в печінці та знижує його концентрацію в крові.	
Рифабутін	Флюконазол і кларитроміцин інгібують метаболізм рифабутіну та підвищують його концентрацію в крові. Рифабутін не змінює фармакокінетику інших препаратів на відміну від рифампіцину.	
ПАСК	Підвищує концентрацію ізоніазиду в крові; порушує всмоктування рифампіцину; порушує засвоєння віт.В12	
Капреоміцин	Посилюється нефротоксична дія при одночасному прийомі з аміноглікозидами; ототоксичність збільшується при поєднанні з аміноглікозидами, фуросемідом.	
Циклосерин	В поєднанні з ізоніазидом чи етіонамідом збільшується ризик нейротоксичності.	
3.2 Стандартні режими хіміотерапії	

Комбінації протитуберкульозних препаратів, їх дози, шлях та кратність введення визначаються поняттям режим хіміотерапії.
Для запобігання лікарських помилок при призначенні лікування хворим на туберкульоз, які призведуть до зниження ефективності лікування й розвитку медикаментозної резистентності до протитуберкульозних препаратів, використовують стандартні режими хіміотерапії.
Стандартні режими хіміотерапії призначаються згідно категоріям хворих на туберкульоз. Ці категорії наведені в розділі I “Класифікація”.
Хворим 1 категорії в інтенсивній фазі призначають 4 протитуберкульозних препарати I  ряду щоденно: ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, стрептоміцин або етамбутол. Останньому препарату слід надавати перевагу в регіонах з високою частотою резистентності до стрептоміцину.
При поширених і тяжких формах туберкульозу, а також при високій імовірності первинної медикаментозної резистентності МБТ застосовують 5 протитуберкульозних препаратів: ізоніазид, рифампіцин, стрептоміцин щоденно, а піразинамід та етамбутол — через день чи 3 рази на тиждень (наприклад, піразинамід — по парним числам, етамбутол — по непарним). 
Інтенсивна фаза триває не менше ніж 2 міс. За цей період хворий повинен прийняти 60 доз комбінацій протитуберкульозних препаратів I ряду. У разі пропуска прийому повних доз тривалість інтенсивної терапії продовжують до прийому 60 доз.
Через 2 міс від початку лікування питання про можливість переходу до наступної фази лікування вирішує лікарсько-консультативна комісяі (ЛКК) на підставі даних клініко-рентгенологічного і мікробіологічного дослідження.
Якщо після 2-х міс лікування продовжується бактеріовиділення (за даними мікроскопії харкотиння) інтенсивну фазу хіміотерапії продовжують протягом 1 міс (30 доз) до отримання даних про чутливість МБТ до протитуберкульозних препаратів. Залежно від результату проводять корекцію хіміотерапії і продовжують інтенсивну фазу лікування. При неможливості визначити медикаментозну резистентність хворого направляють у заклад вищого рівня для дослідження медикаментозної резистентності. До очікування результатів лікування проводять відповідно інтенсивної фази. При тяжкому перебігу туберкульозу тривалість інтенсивної фази може бути збільшена по рішенню ЛКК.
При негативних результатах мікроскопії харкотиння після 2-х міс хіміотерапії і позитивній клініко-рентгенологічній динаміці розпочинають підтримуючу фазу лікування.
На першому етапі підтримуючої фази (більш інтенсивному) застосовують протягом 1-2 міс, як правило, ізоніазид і рифампіцин щоденно, а піразинамід і етамбутол — через день чи 3 рази на тиждень. В заключні 3 міс підтримуючої фази призначають 2-3 препарати, включаючи ізоніазид і рифампіцин, щоденно або інтермітуюче.
При обмежених процесах і позитивній динаміці процесу у перші 2 міс інтенсивної фази можливо застосування протягом 4 міс підтримуючої фази 2 препаратів — ізоніазиду і рифампіцину щоденно або інтермітуюче.
Загальна тривалість підтримуючої фази становить 4-5 міс при туберкульозі органів дихання, 5-6 міс при позалегеневому туберкульозі, 8-12 міс при туберкульозному менінгоенцефаліті та міліарному туберкульозі.
Хворим 2 категорії при невисокому ризику медикаментозної резистентності призначають 5 препаратів I ряду – ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, етамбутол, стрептоміцин щоденно. Через 2 міс (60 прийнятих доз) терапію продовжують 4 препаратами (ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, етамбутол) щоденно протягом 1 міс (30 доз). Загальна тривалість інтенсивної фази не менше 3 міс (90 доз комбінації препаратів). У разі пропуску прийому повних доз тривалість лікування збільшують до прийому 90 доз.
Через 3 міс лікування питання про можливість переходу до підтримуючої фази вирішує ЛКК на підставі даних клініко-рентгенологічного і мікробіологічного дослідження.
При продовженні бактеріовиділення, неможливості визначення медикаментозної резистентності хворого направляють до закладу вищого рівня для дослідження медикаментозної резистентності і визначення подальшої тактики ведення хворого. До отримання результатів лікування проводять в інтенсивному режимі.
При негативних результатах мікроскопії харкотиння через 3 міс хіміотерапії і позитивній клініко-рентгенологічні динаміці розпочинають підтримуючу фазу лікування. На цей термін як правило, отримують результати тесту медикаментозної чутливості, які можуть вимагати корекції хіміотерапії. При чутливості МБТ до всіх протитуберкульозних препаратів застосовують протягом 5 міс ізоніазид, рифампіцин і етамбутол або піразинамід щоденно чи інтермітуюче. Загальна тривалість лікування переважно 8 міс. 
Хворим 2 категорії з високом ризиком медикаментозної резистентності лікування проводять з залученням протитуберкульозних препаратів II ряду.
До хворих з високим ризиком медикаментозної резистентності відносять:
Хворі, у який відсутній ефект від хіміотерапії, або відмічається погіршання або прогресування туберкульозу на фоні лікування;
Хворі, які не отримували протитуберкульозні препарати, але мають гостро прогресуючі форми туберкульозу або за анамнестичними даними мали контакт із хворим на хіміорезистентний туберкульоз.
В інтенсивну фазу призначають 4 протитуберкульозних препарати I ряду (ізоніазид і рифампіцин (рифабутін) щоденно, піразинамід і етамбутол інтермітуюче) і 2 препарати II ряду  щоденно залежно від даних медикаментозної резистентності в регіоні.
Подальше лікування корегують на підставі даних медикаментозної чутливості МБТ і проводять до завершення інтенсивної фази (3 міс) не менш ніж 5 препаратами, до яких збережена чутливість МБТ. Далі в підтримуючу фазу —  не менш ніж 3 препаратами I і II ряду протягом 5-6 міс.
Хворим 3 категорії призначають 3 протитуберкульозних препарати I ряду — ізоніазид, рифампіцин, піразинамід (етамбутол) щоденно протягом 2 міс інтенсивної фази. За цей період хворий повинен прийняти 60 доз комбінацій протитуберкульозних препаратів. У разі пропуска повних доз тривалість інтенсивної фази хіміотерапії збільшують до прийому 60 доз.
Через 2 міс лікування ЛКК вирішує питання до можливості переходу до підтримуючої фази на підставі даних клініко-рентгенологічного і мікробіологічного дослідження.
При появі бактеріовиділення або негативній клініко-рентгенологічні динаміці необхідне визначення медикаментозної резистентності і корекція хіміотерапії. При неможливості визначення медикаментозної резистентності хворого направляють до закладу вищого рівня для дослідження медикаментозної резистентності і визначення подальшої тактики ведення хворого. До отримання результатів лікування проводять в інтенсивному режимі.
При позитивній клініко-рентгенологічній динаміці розпочинають підтримуючу фазу хіміотерапії. Призначають переважно 2 протитуберкульозних препарати (ізоніазид, рифампіцин щоденно або інтермітуюче) протягом 4 міс.
Хворим 4 категорії  в інтенсивну фазу призначають як мінімум 5 протитуберкульозних препаратів, до яких визначається чутливість МБТ.
При позитивній клініко-рентгенологічній динаміці і негативних результатах культурального дослідження після 6 міс хіміотерапії розпочинають підтримуючу фазу. В підтримуючу фазу призначають не менше 3-х протитуберкульозних препаратів, до яких визначається чутливість МБТ. Загальна тривалість основного курсу лікування коливається від 12 до 18 міс, а у хворих на мультирезистентний туберкульоз (резистентність МБТ мінімум до ізоніазиду і рифампіцину) — переважно 14-18 міс. 
Якщо через 6 міс лікування зберігається бактеріовиділення рішення про подальшу тактику ведення хворого приймає ЛКК з участю хірурга.
В таблиці 13 у вигляді формул представлені основні стандартні режими лікування хворих на туберкульоз. Цифри перед символами протитуберкульозних препаратів позначають кількість місяців їх застосування. В дужках наведені символи препаратів, які можна використовувати замість попереднього. Нижній індекс за символом препарату вказує на кількість днів їх застосування за тиждень (при інтермітуючому прийомі через день). Відсутність цієї цифри вказує на щоденне застосування препарату. 
Основні режими лікування хворих 1-4 категорій наведені у таблиці 13.

Таблиця 13 — Лікування хворих на туберкульоз: режими хіміотерапії 

Категорії обліку хворого	Інтенсивна фаза	Інтенсивна фаза	Підтримуюча фаза	
Категорія 1	ВДТлегень із бактеріови-діленням, ВДТ легень без бактеріовиділення але з поширеним процесом,
тяжкі форми позалегеневого ВДТ	2HRZS(E) або 2HRSZ3 Е3

	2 HRZ3 Е3 3 HRZ3
2 HRZ3 Е3 3 H3R3Z3
1 HRZ3 Е3 3 HR
1 HRZ3 Е3 3 H3R3
4HR
4H3R3	
Категорія 2	Рецидив туберкульозу із та без бактеріовиділення, хворі з неуспішним лікуванням, хворі, які перервали лікування з невисоким ризиком медикаментозної резистентності

Рецидив туберкульозу із бактеріовиділенням, хворі з неуспішним лікуванням, хворі, які перервали лікування з високим ризиком медикаментозної резистентності	2HRZSE1HRZE
2HRZSE2HRZE

3HRZ3E3EtQ
3HRZ3E3КQ
	5 HRE(Z)
5 H3R3E3 (Z3)

Не менше 3-х препаратів залежно від даних чутливості МБТ протягом     5-6 міс	
Категорія 3	ВДТ легень без бактеріовиділення, нетяжкі форми позалегеневого ВДТ	2HRZ	4 HR
4 H3R3
4 HRZ(E)
4 H3R3 Z3 (E3)	
Категорія 4	Хронічні форми	Мінімум 5 препаратів, до яких збережена чутливість МБТ протягом не менше 6 міс, переважно:
6QEZKEt(PAS) 	Мінімум 3 препарати, до яких збережена чутли-вість МБТ протягом 6-8 міс. При мультирезис-тентності МБТ — протягом не менше 6-9 міс, переважно:
6-9QEZ(Et)	

Корекція хіміотерапії залежно від медикаментозної резистентності МБТ	
У випадку стійкості МБТ до 1-2-х або більшої кількості основних препаратів останні замінюють на  протитуберкульозні препарати II ряду або резервні.
У разі встановленої стійкості МБТ до ізоніазиду його замінюють, в першу чергу, на етіонамід (протіонамід) або препарат із групи фторхінолонів (офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин).
За наявності резистентності МБТ до рифампіцину його замінюють на препарат із групи фторхінолонів або етіонамід (протіонамід), або інші резервні препарати.
Для лікування хворих із стійкими до стрептоміцину МБТ замість нього застосовують канаміцин або амікацин, а у випадку резистентності МБТ і до стрептоміцину і до канаміцину — капреоміцин.
У процесі лікування при виявленні медикаментозної резистентності до одного або більшої кількості протитуберкульозних препаратів проводять корекцію хіміотерапії.
1. У разі припинення бактеріовиділення (за даними міроскопії харкотиння) і позитивній клініко-рентгенологічній динаміці можливі наступні варіанти продовження лікування після 3-х місячної інтенсивної фази: 
–	при резистентності до ізоніазиду (або ізоніазиду у комбінації із стрептоміцином) лікування у підтримуючу фазу проводять рифампіцином, піразинамідом і етамбутолом протягом 6 міс або рифампіцином і етамбутолом протягом 9 міс. Загальна тривалість терапії складає 12 міс;
–	при резистентності до рифампіцину— ізоніазидом і етамбутолом протягом 9 міс. Загальна тривалість терапії складає 12 міс;
–	при резистентності до етамбутолу (або етамбутолу у комбінації з із стрептоміцином) лікування у підтримуючу фазу проводять ізоніазидом, рифампіцином протягом 4-5 міс або рифампіцином і піразинамідом протягом 5 міс. Загальна тривалість терапії складає 8 міс;
2. При відсутності клініко-рентгенологічного покращання і/або наявності бактеріовиділення за даними мікроскопії харкотиння через 3 міс після початку терапії продовжують інтенсивну фазу з наступними корективами:
–	при резистентності до ізоніазиду (у тому числі у комбінації із стрептоміцином), але чутливості до рифампіцину, замість ізоніазиду призначають 2 протитуберкульозних препарати 2 ряду;
–	при резистентності до рифампіцину (у тому числі у комбінації із стрептоміцином), але чутливості до ізоніазиду, замість рифампіцину призначають 2 протитуберкульозних препарати 2 ряду.
3. При резистентності МБТ до ізоніазиду і рифампіцину лікування продовжують за IV категорією.
4. У випадку неефективного терапевтичного лікування можливе хірургічне втручання.
Приклади режимів хіміотерапії у разі наявності стійкості МБТ до 2–6 препаратів наведені у таблиці 14.
Таблиця 14 — Режими хіміотерапії для лікування мультирезистентного туберкульозу з числа тих препаратів, які зареєстровані в Україні 

Медикаментозна
резистентність МБТ	Режим хіміотерапії	
	Інтенсивний етап	Підтримувальний етап	
HR, HRS	6–8 QKEtEZ	6–8 QEEt3Z3  або  6–8 EEtZ 	
HRSE	6-8 QKEtZ	6–8 QEtZ	
HRSEt	6-8 QKEZ	6–8 QEZ	
HRSK	6-8 QEEtZ	6–8 QEEt3Z3	
HRSKE 	2QPASEtZ 2QClEtZ 4QEtZ	6–8 QEtZ	
HRSKEt	2QPASEZ 2QClEZ 4QEZ	6–8 QEZ	
HRSKEtE	4QPASClZ 4QClZ	6–8 QZ	

Примітки: 1. Якщо в Україні будуть зареєстровані капреоміцин, циклосерин, то їх можна буде включати в режими замість яких небудь препаратів або піразинаміду чи призначати додатково при медикаментозній резистентності МБТ до 5–6 протитуберкульозних препаратів, щоб забезпечити основний принцип хіміотерапії — застосовування не менше 3 протитуберкульозних препаратів, до яких чутливі МБТ.
2. При збереженні чутливості до рифампіцину, але його неефективності доцільне призначення рифабутіну замість рифампіцину.

3.4  Патогенетичне лікування
	
Основними складовими протитуберкульозної терапії є етіотропне та патогенетичне лікування. Основне місце займає етіотропне лікування, тому що воно спрямоване на пригнічення мікобактеріальної популяції, що розмножується, тобто ліквідує основну причину розвитку туберкульозу. Патогенетична терапія дозволяє прискорити регресію туберкульозних змін в уражених органах та підсилити репаративні процеси організму. Патогенетичні засоби є лише доповненням до повноцінної етіотропної терапії. При визначенні тактики лікування неприпустимо перебільшувати роль патогенетичного лікування за рахунок етіотропного.

3.4 Хірургічне  лікування

Хірургічне втручання рекомендують в наступних випадках (Міжнародна спілка по боротьбі з туберкульозом):
–	бактеріовиділення, що зберігається незважаючи на проведену хіміотерапію;
–	медикаментозно-резистентні форми туберкульозу;
–	кровохаркання, що виникає періодично з каверни або бронхоектазів після вилікування туберкульозу;
–	синдром здавлення медіастинальними лімфатичними вузлами;
–	туберкульзна емпієма, що не розсмокталась при хіміотерапії;
–	округле утворення в легенях.
Показання до хірургічного втручання при туберкульозі легень
За життєвими показаннями:
–	профузна легенева кровотеча (консультація хірурга);
–	напружений клапанний пневмоторакс.
	Абсолютні показання (при операбельності, що визначається ступенем порушення функції зовнішнього дихання та змінами ЕКГ):
–	фіброзно-кавернозний туберкульоз — односторонній чи двохсторонній (не більше 2-х долей);
–	циротичний туберкульоз легень з бактеріовиділенням;
–	деструктивний туберкульоз легень зі стійким бактеріовиділенням після 6-місячної протитуберкульозної хіміотерапії ;
–	рецидивуюче кровохаркання;
–	хронічна емпієма плеври;
–	синдроми здавлення при первинному туберкульозі.
Прямі показання:
–	туберкульома;
–	некурабельні залишкові зміни в легенях — бронхоектази, зруйнована частка легені      (легеня), виражений стеноз бронху;
–	сановані каверни без бактеріовиділення з епідеміологічних міркувань (працівники дитячих закладів);
Діагностичні операції (торакотомія, біопсія):
–	дисемінація неясної етіології;
–	округла тінь в легені;
–	плеврит неясної етіології;
–	гіперплазія внутрішньогрудних лімфатичних вузлів неясної етіології.
Типи та об’єми операцій на органах грудної клітини
–	резекційні втручання: сегмент- і бісегментектомія, лоб- і білобектомія, пульмонектомія, плевропульмонектомія;
–	торакопластика;
–	плевректомія, декортикація легені.
–	кавернотомія.
–	біопсія легені.
–	біопсія внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.
–	торакоскопічне втручання.
Протипоказання. Всі види тяжкої функціональної недостатності (дихальної, серцевої, ниркової, печінкової і т.п.), інфаркт міокарду і вірусні гепатити, перенесені менше 8 міс.тому, розповсюджений амілоїдоз внутрішніх органів, захворювання крові. Прогресування туберкульозу.

4  Моніторінг за станом хворих на туберкульоз органів дихання у процесі лікування

У процесі лікування хворих на туберкульоз проводять регулярні обов’язкові обстеження з метою контролю ефективності лікування, своєчасної реєстрації побічних реакцій та їх усунення. Перелік обов’язкових і додаткових обстежень наведений у таблицях 14 і 15.

Таблиця 14 — Моніторинг за хворими на туберкульоз органів дихання в процесі хіміотерапії: перелік обов’язкових обстежень

Показники моніторингу	Кратність проведення	
РГ ОГП оглядова і бокова 	1 раз в 2 міс *	
Томографічне обстеження	1 раз в 2 міс до загоєння порожнин розпаду, а також при виписці, після загоєння раз в 3-4 міс 	
Загальний аналіз крові	1 раз на міс в інтенсивну та 1 раз на 2 міс в підтримуючу фазу лікування 	
Загальний аналіз сечі	1 раз на міс в інтенсивну та 1 раз на 2 міс в підтримуючу фазу лікування	
Біохімічний аналіз крові	1 раз на міс в інтенсивну та 1 раз на 2 міс в підтримуючу фазу	
Дослідження харкотиння та іншого патологічного матеріалу, залежно від локалізації туберкульозного процесу (промивних вод бронхів, виділень з носу, змивів з трахеї та гортані, плевральної рідини) 	На початку лікування триразове обстеження матеріалу на МБТ, та триразове дослідження матеріалу шляхом засіву на живильні середовища з обов’язковим визначенням чутливості МБТ, в подальшому кожен місяць дворазове аналогічне дослідження до припинення виділення МБТ та загоєння каверн.**	
Фібробронхоскопія	1 раз в 2 міс у хворих з туберкульозним процесом у бронхах	
ЕКГ	На початку та в кінці лікування	
ФЗД	На початку та в кінці лікування	
Група крові та резус фактор, цукор в крові та сечі, Hbs-Ag, СНІД, реакція Вассермана.	На початку лікування та за показаннями	
Примітки:
 * РГ ОГП оглядова і бокова при туберкульозі носу, приносових пазух, гортані, трахеї, бронхів проводиться на початку та в кінці лікування;
  ** плевральна рідина обстежується на початку лікування.

Таблиця 15 — Моніторинг за хворими на туберкульоз органів дихання в процесі хіміотерапії: перелік додаткових обстежень

Показники моніторингу	Кратність проведення	
КТГ	За показаннями	
МРТ		
ФБС		
Пункція плевральної порожнини		
Імунологічне обстеження крові	На початку та в кінці лікування	
Огляд окуліста, невропатолога, ЛОРа	За показаннями	

Побічні реакції виникають як від окремих протитуберкульозних препаратів, так і від їх комбінацій на будь-якому етапі основного курсу хіміотерапії. Їх реєструють при об’єктивному обстеженні хворого (опитуванні, огляді та дослідженні крові, сечі, мокротиння). Протитуберкульозні препарати I ряду переносяться набагато краще, ніж II ряду, які викликають значну кількість побічних реакцій (таблиці 16,17). 

Таблиця 16 — Побічні ефекти від протитуберкульозних препаратів I ряду
Препарати	Побічні реакції	Методи реєст-рації побічних ефектів	Методи корекції	
	Часті	Рідкі			
1	2	3	4	5	
Піразина-мід 	Диспепсич-ні явища (нудота, анорексія, блювота), почервонін-ня шкіри.	Гепатит, артралгія, збудження, алергічні реакції (дерматит, еозинофілія).	Огляд і опитування хворого, біохімічне дослідження крові, загальний аналіз крові.	При вираженій реакції відміна препарату. Приз-начення дезінто-ксикаційних, антигістамінних препаратів, гепа-топротекторів.	
Етамбутол		Ретробульбарний неврит, крововилив у сітківку, за-паморочення, голо-вний біль,парестезії, диспепсичні явища.	Огляд окуліста, невропатолога	Припинити прийом.	

Продовження таблиці 16
1	2	3	4	5	
Ізоніазид		Запаморочення, 
головний біль, ейфорія, порушення сну, парестезії, перифе-ричні неврити, психози, серцебиття, порушення функції печінки, гепатит, алергічні реакції (еозинофілія, дерматит, лихоманка), гінекомастія.	Огляд і опитування хворого, біохімічне дослідження крові, загальний аналіз крові, огляд невропато-лога. 	При вираженій реакції відміна препарату. Призначення дезінтоксикаційної терапії, вітамінотерапії (перш за все вітаміну В6), гепатопротекторів. 	
Рифампі-цин		Диспепсичні явища (болі в животі, нудота, блювота, втрата апетиту), гепатотоксичні реакції, гепатит, алергічні реакції (у тому числі медикаментозна лихоманка), гостра ниркова недостат-
ність, міалгії, артралгії, гематологічні порушення, анафілактичні реакції.	Огляд і опитування хворого, біохімічний аналіз крові, загальний аналіз крові.	Припинити прийом в разі анафілактичного шоку, гострої ниркової недос-
татності. Тимчасово припинити прийом при гепатиті, гематологічних реакціях.
Гепатотропна терапія при гепатотоксичних реакціях, гепатиті; антигістамінна терапія. 	
Стрепто-міцин 	Шум та дзвін у вухах, погіршення слуху. 
Алергічні
реакції.	Нефротоксичність, шаткість ходи, запаморочення, ністагм, нестійкість у позі Ромберга, підвищення артеріального тиску.	Огляд і опитування хворого, ау-діометрич-ний контроль та контроль функції вестибу-лярного апарату, аналіз сечі.	Відміна препарату  (повна або тимчасова).
Призначення антигістамінних препаратів, вітомінотерапія (віт. В1, віт. В6), пантотенату кальцію, АТФ.	
Таблиця 17 — Побічні ефекти протитуберкульозних препаратів II ряду

Препарати 	Прояви	Методи реєстрації побічних ефектів	Методи корекції	
1	2	3	4	
Етіонамід (протіона-мід)
	Біль в епігастрії, присмак металу в роті, погіршення апетиту, нудота, блювота, здуття кишковика, рідкий стул.

Підвищення рівню трансаміназ та білірубіну крові.

Депресія, головний біль.	Огляд, опитування хворого, біохімічне дослідження крові, загальний аналіз крові.

Огляд психіатра.	Зміна часу прийому;
зменшення дози до 0,5; призначення нікотиновой кислоти по 0,02-0,03 г 3 рази, або нікотинаміду 0,1 г  2 рази, а також вітаміну. В6. Відміна препарату тільки у разі анорексії чи регулярної блювоти.
Відміна препарату до нормалізації рівню біохімічних показників.

Відміна препарату.	
Амікацин

Канаміцин

Капреоміцин

	Шум, дзвін у вухах, шаткість ходи, головокружіння, запаморочення, погіршення слуху, ністагм, нестійкість у позі Ромберга.
Нефротоксичність (протеїнурія, біль в області нирок)

Висипка на шкірі, анафілактичний шок, ексфоліативний дерматит, кропивниця, ангіоневротичний набряк.

Медикаментозна лихоманка
	Аудіометричний контроль та контроль функції вестибулярного апарату, аналіз сечі.

Огляд, опитування пацієнта.

Огляд, опитування пацієнта.	Тимчасова відміна (1-2 міс). Прийом пантатенату кальція 0,2-0,4  г 2 р, АТФ 1,0 мл , вітамін В1 по 1-2 мл – 1-2 міс.
Якщо порушення не ліквідуються призначення препаратів лише за життєвими показниками.
Відміна препарату.

Відміна препарату.	

Продовження таблиці 17
1	2	3	4	
Фторхіно-лони	Біль в епігастрії, присмак металу в роті, погіршення апетиту, нудота, блювота, здуття кишковика, рідкий стул.
Підвищення рівню трансаміназ та білірубіну крові.
Головний біль, запаморочення, збудження, безсоння, слабкість, зміна настрою.
Депресія.
Фотодерматоз,
артралгії, артропатії, міалгії, кристалурія.
Висипка на шкірі, анафілактичний шок, ексфоліативний дерматит, кропивниця, ангіоневротичний набряк.
Анемія, лейкопенія. 	Огляд, опитування хворого.

Біохімічне дослідження крові.

Огляд невропатолога.

Огляд психіатра.
Огляд, опитування хворого, аналіз сечі.

Огляд, опитування хворого.

Загальний аналіз крові.

	Заміна на препарат з цієї, або іншої) генеричної групи.

Відміна препарату, при-значення дезінтоксика-ційної, вітамінотерапії та гепатопротекторів до нормалізації біохімічних показників.
Відміна препарату.

Відміна препарату.
Тимчасова відміна препарату.

При незначних клінічних проявах – антигістамінні препарати.Якщо нема ефекту, або прояви суттєви з самого початку – відміна препарату. 	
Рифабутін
	Медикаментозна лихоманка.
Висипка на шкірі, кропивниця.
Підвищення рівню трансаміназ та білірубіну крові.
Анемія, лейкопенія. 

	Огляд, опитування хворого, біохімічне дослідження крові.
Загальний аналіз крові.
Огляд, опитування.

	Відміна препарату, призначення дезінтоксикаційної, вітамінотерапії та гепатопротекторів до нормалізації біохімічних показників.	
Продовження таблиці 17
1	2	3	4	
Натрієва сіль парааміно-саліцилової кислоти
(ПАСК)	Біль в епігастрії, нудота, блювота.

Медикаментозна лихоманка.	Огляд, опитування пацієнта.	Застосування антацидних засобів, внутрішньовенної форми введення ПАСК.
Відміна препарату.	
Кларитро-міцин	Біль в епігастрії, присмак металу в роті, погіршення апетиту, нудота, блювота, здуття кишковика, рідкий стул.
Висипка на шкірі, кропивниця.	Огляд, опитування хворого.	Відміна при регулярних проносах.

Відміна препарату, призначення антигістамінних препаратів.	

5 Загальні підходи до профілактики туберкульозу

Профілактика туберкульозу займає важливе місце в комплексі заходів, які направлені на боротьбу з туберкульозом. 
Профілактика туберкульозу включає:
–	соціальну профілактику,
–	санітарну профілактику,
–	специфічну профілактику (вакцинацію і ревакцинацію БЦЖ),
–	хіміопрофілактику.

Соціальна профілактика направлена на:
–	оздоровлення умов зовнішнього середовища,
–	підвищення матеріального добробуту населення 
–	укріплення здоров’я населення, 
–	поліпшення харчування та життєво-побутових умов,
–	розвиток фізичної культури і спорту,
–	проведення заходів по боротьбі з алкоголізмом, наркоманією, палінням та іншими шкідливими звичками.
Санітарна профілактика переслідує цілі попередити інфікування МБТ здорових людей, захистить і зробить безпечним контакт з хворим на туберкульоз в активній формі (особливо з бактеріовиділенням) оточуючих його людей в побуті і на роботі. Важливою складовою частиною санітарної профілактики є проведення соціальних, протиепідемічних та лікувальних заходів у вогнищі туберкульозної інфекції (в сім’ї і оселі хворого на туберкульоз, який виділяє МБТ).
Критеріями епідемічної безпеки вогнища туберкульозної інфекції є:
–	масивне і постійне виділення хворим МБТ,
–	сімейно-побутові умови проживання хворого,
–	поведінка хворого,
–	загальна культура і санітарна грамотність хворого і оточуючих його людей.
На основі цих критеріїв вогнища туберкульозної інфекції за ступенем епідемічної 
безпеки розподіляють на три групи. Відповідно від групи визначають об’єм і зміст профілатичних заходів у вогнищі.
	I група — найбільш несприятливі вогнища: 1) хворий з наявним бактеріовиділенням, який мешкає в комунальній квартирі або гуртожитку; 2) в сім’ї хворого є діти, підлітки, вагітні; 3) cім’я має погані умови життя, хворий та оточуючі його не дотримуються гігієнічних правил поведінки.
	II група — відносно несприятливі вогнища: 1) у хворого мізерне бактеріовиділення, стійкий туберкульозний процес; 2) у родині хворого дорослі люди, відсутні обтяжні чинники; 3) хворий є умовним бактеріовиділювачем, але в його родині є діти і в наявності обтяжні чинники
	III група — потенційно небезпечні вогнища: хворий умовний бактеріовиділювач (бактеріовиділення припинилось, але ще не минуло 2-х років) виділяє МБТ, в родині хворого лише дорослі, хворий і оточуючі його виконують всі необхідні санітарно-гігієнічні заходи профілактики туберкульозу.
	Хіміопрофілактика є застосуванням протитуберкульозних препаратів з метою попередження туберкульозу у осіб, які піддаються найбільшої безпеки зараження та захворювання туберкульозом. Виділяють первинну та вторинну хіміопрофілактику.
Первинна профілактика проводиться для запобігання захворювання на туберкульоз неінфікованих осіб, які не реагують на туберкулін, але знаходились в контакті з хворими на туберкульоз, які виділяють МБТ.
Вторинна профілактика проводиться інфікованим особам, які позитивно реагують на туберкулін і не мають клініко-рентгенологічних проявів туберкульозу. 
Хіміопрофілактику протитуберкульозними препаратами проводять для попередження захворювання туберкульозом наступним групам населення: 
–	особам, які знаходяться в постійному контакті з хворими на туберкульоз з бактеріовиділенням; 
–	особам, які мають неактивні туберкульозні зміни, при наявності несприятливих чинників (гострі захворювання, операції, травми, лікування іншого захворювання, яке супроводжується прийомом кортикостероїдів та ін.), які можуть визвати реактивацію туберкульозу;
–	особам, які раніш лікувались від туберкульозу, з великими залишковими змінами в легенях і знаходяться в небезпечному оточенні;
–	особам, у яких визначено віраж туберкулінових реакцій;
–	ВІЛ-інфікованим з гіперергічними реакціями на туберкулін.
В конкретній епідеміологічній ситуації хіміопрофілактика може бути призначена і іншим несприятливим по туберкульозу групам населення.
Для хіміопрофілактики застосовують ізоніазид в дозі 0,45 щоденно або 0,6 г через день на добу на протязі не менше 2 міс особам, які не хворіли на туберкульоз і знаходяться в контакті з хворим, який виділяє МБТ у вогнищах туберкульозної інфекції. Особам, які вилікувалися від туберкульозу рекомендовано проводити хіміопрофілактику не менше, ніж 2 хіміопрепаратами — комбінаціями ізоніазиду і етамбутолу або піразинаміду. Тривалість курсу хіміопрофілактики 2 – 3 міс, а при зберіганні епідеміологічної безпеки її повторюють 2 рази на рік.
У осіб вилікуваних від хіміорезистентного туберкульозу та у вогнищах туберкульозної інфекції, де хворі виділяють хіміорезистентні МБТ хіміопрофілактика проводиться препаратами до яких збережена чутливість МБТ. Причому, слід застосовувати ті препарати, до яких збереглася чутливість МБТ.
У осіб, з незавершеним курсом протитуберкульозної терапії, які віднесені до вилікуваного туберкульозу, профілактичний курс доцільно проводити з урахуванням строку, якого не вистачає до тривалості основного курсу. 

6 Визначення прогнозу туберкульозу
 
Прогноз туберкульозу визначається за давністю захворювання (вперше виявлений, хронічний), поширеністю запальних та деструктивних змін у легенях, чутливістю МБТ до протитуберкульозних препаратів. 
За рекомендаціями ВООЗ туберкульоз вважається контрольованим в країні, якщо припинення бактеріовиділення досягають не менше ніж у 85% хворих на вперше виявлений туберкульоз.
В 2002 р. Україні в обласних протитуберкульозних диспансерах найвищий показник ефективності лікування у вперше виявлених хворих на туберкульоз за припиненням бактеріовиділення складає 94-95%, закриттям каверн — 88%, найнижчий — 75% і 55%
відповідно. Частина хворих на вперше виявлений туберкульоз помирає, частина оперується, а решта лишаються хроніками.
У хворих на хронічний туберкульоз найвищий показник за припиненням бактеріовиділення складає 55%, закриттям каверн — 36%, найнижчий — 15% і 6%. Тривалість життя хворих на хронічний туберкульоз, який ускладнився мультирезистнтністю МБТ становить 3-7 років. 
До несприятливих факторів прогнозу відносять:
–	давність захворювання (понад 2-х років);
–	мультирезистентність МБТ;
–	казеозні зміни в легенях у межах долі або більше;
–	наявність крупних або гігантських каверн;
–	наявність великої кількості каверн (понад 3);
–	деструкції долі або легені.
Покращання прогнозу можливе при дотриманні стандартних схем хіміотерапії, своєчасній корекції хіміотерапії при розвиненні медикаментозної резистентності МБТ, застосування хірургічного лікування.

Оптимізація результатів лікування туберкульозу. Найбільш реальними способами рішення даної проблеми є рання діагностика й лікування туберкульозу. 
Ефективне лікування у 95%-100% хворих на вперше виявлений туберкульоз буде при дотриманні стандартний режимів і схем хіміотерапії згідно категоріям хворих, забезпеченні контрольованості лікування на всіх етапах основного курсу хіміотерапії,особливо на амбулаторному.

7 Туберкульоз легень

Фаза інфільтрації, розпаду, засіву.
МБТ+, МБТ-.
А.15.–А.16.

Критерії та ознаки, що визначають туберкульоз легень.
Інтоксикаційний синдром (від різко вираженого до помірно вираженого), кашель, виділення харкотиння, кровохаркання, біль у грудній клітині, патологічні зміни в легенях на рентгенограмі органів грудної клітини, наявність МБТ у харкотинні.Вимоги до діагностики в протитуберкульозних установах наведені в таблиці 18.

Таблиця 18 — Вимоги до діагностики  туберкульозу легень  в протитуберкульозних закладах

Назва заходу	Виконання	
Анамнез	При поступленні	
Фізикальні обстеження (огляд, аускультація, перкусія).	При поступленні	
Оглядова і бокова рентгенографія органів грудної клітини. Томографія уражених частин легень.	При поступленні 	
Комп’ютерна томографія легень	За показаннями	
3-х разовий аналіз харкотиння методом мікроскопії за Цілем-Нільсенем	При поступленні	
З-х разовий аналіз харкотиння методом посіву на середовищі Левенштейна-Йенсена з визначенням чутливості МБТ до протитуберкульозних препаратів I і II ряду	При поступленні	
Аналіз крові загальний,аналіз сечі загальний, біохімічний аналіз крові (загальний білірубін та його фракції, АлАТ, азот сечовини, сечовина, креатинин, загальний білок)	При поступленні 	
Спробна протитуберкульозна хіміотерапія	За показаннями	
Продовження таблиці 18
Назва заходу	Виконання	
Туберкулінодіагностика (проба Манту)	За показаннями	
Прискорені культуральні методи виявлення МБТ: BACTEK	При поступленні при їх наявності	
Тести ампліфікації нуклеїнових кислот: ПЛР	За показаннями	
Імунологічне дослідження із серологічними пробами на туберкульоз	За показаннями	

Характеристика алгоритмів і особливостей виконання швидкої допомоги.
Швидка допомога надається у разі гострої легенево-серцевої недостатності, спонтанного пневмотораксу, легеневої кровотечі, тромбоемболії легеневих артерій.
Гостра серцева недостатність. Може бути результатом поширеного туберкульозного процесу (декомпенсація хронічного легеневого серця або дихальної недостатності) або наслідком гострої серцевої патології (аритмії, інфаркт міокарду тощо)
Діагностують на підставі фізикального обстеження (задишка (ЧД >30), прискорення пульсу понад 100 ударів на хвилину, ціаноз), визначення газів крові (сатурація кисню нижче 70%).
Лікування проводять в умовах реанімації з урахуванням причини легенево-серцевої недостатності. У першу чергу, забезпечують кисневу терапію. Медикаментозне лікування проводять за допомогою серцевих глікозидів, сечогінні, заспокійливих засобів, глюкокортикодів.
Спонтанний пневмоторакс. Дренування плевральної порожнини, знеболюючі, антибіотики широкого спектра дії. Лікування бажано проводити в умовах у відділені торакальної хірургії.
Легенева кровотеча. Заспокійливі засоби, холод на грудину, інгібітори фібринолізу ферментів (амінокапронова кислота), ангіопротектори (етамзилат), засоби, що прискорюють згортання крові (вікасол). Фібробронхоскопія з тампонадою бронха, із якого виділяється кров.
Тромбоемболія легеневих артерій. Лікування проводять в умовах реанімації. Призначають прямі (гепарин) і непрямі антикоагулянти., тромболітичну (стрептокиназа, урокіназа) терапію, у тяжких випадках за життєвими показниками проводять хірургічне видалення тромбу.

Вимоги до лікування в протитуберкульозних установах.	
Туберкульоз легень лікують за стандартними режимами хіміотерапії за 1, 2, 3, 4 клінічною категорією диспансерного обліку залежно від типу, поширеності туберкульозу та наявності бактеріовиділення, резистентності мікобактерій. 

Характеристика алгоритмів і особливостей застосування медикаментів.
Для лікування туберкульозу легень застосовують протитуберкульозну хіміотерапію. Патогенетична терапія проводиться за показаннями. 

Критерії бажаного результату лікування.
1 категорія:
Припинення бактеріовиділення не менше, ніж у 95 % хворих; загоєння каверн не менше, ніж у 90 %; розсмоктування інфільтрації й вогнищ, або ущільнення останніх в 100 % випадків.
2 категорія: припинення бактеріовиділення не менше, ніж у 90 – 95 % хворих; загоєння каверн не менше, ніж у 85 – 90 %; розсмоктування інфільтрації й вогнищ, або останніх в 95 – 100 % випадків.
3 категорія: розсмоктування інфільтрації й вогнищ, або їх ущільнення ущільнення в 100 % випадків.
4 категорія: припинення бактеріовиділення в залежності від профілю медикаментозної резистентності:
HR – 80-82 %; HRS– 70 –75 %; HRSE – 65 %; при наявності резистентності до більшої кількості препаратів, в тому числі до ізоніазиду та рифампіцину – 50 %.
Загоєння каверн у залежності від профілю медикаментозної резистентності:
HR – 50-40% HRS – 40-45 %; HRSE – 20-25 %; при наявності резистентності до більшої кількості препаратів, в тому числі до ізоніазиду та рифампіцину – 8-10 %. 

Рекомендації щодо подальшого лікування.
Тривалість основного курсу хіміотерапії у хворих на вперше діагностований туберкульоз складає 6-8 місяців. Основний курс хіміотерапії проводять в умовах стаціонару, амбулаторно і в умовах санаторію. 
Після завершення основного курсу хіміотерапії хворі припиняють протитуберкульозну хіміотерапію. Хіміопрофілактику протитуберкульозними препаратами після завершення основного курсу хіміотерапії проводять тільки в групах ризику.
У хворих на хронічний туберкульоз лікування проводять 12-18 міс у разі припинення бактеріовиділення. Якщо бактеріовиділення зберігається лікування проводять довічно.
Довічне лікування хронічного туберкульозу легень. У хворих на хронічний туберкульоз легень із постійним виділенням МБТ відбувається швидка ампліфікація (поширення) медикаментозної резистентності до протитуберкульозних препаратів II ряду (у середньому через 5 місяців).
Тому протитуберкульозні препарати II ряду й антибіотики широкого спектра дії слід застосовувати під час прогресування або загострення захворювання.
При лікуванні хворих із хронічними формами туберкульозу слід враховувати результати повторного курсу хіміотерапії:
–	клініко-рентгенологічна стабілізація;
–	прогресування туберкульозу; 
–	часткове клініко-рентгенологічне покращання.
При досягненні клініко-рентгенологічної стабілізації туберкульозу після повторного курсу хіміотерапії за наявності протипоказань до хірургічного лікування пацієнтів слід лікувати тільки під час загострень захворювання з проведенням 2 етапної хіміотерапії, яка наведе вище.
При прогресуванні туберкульозу при повторному курсі хіміотерапії хворих слід лікувати у режимі інтенсивного етапу хіміотерапії, що наведений вище.
У хворих із частковим клініко-рентгенологічним покращанням після повторного курсу хіміотерапії (симптоми захворювання лишаються, у легенях визначають обмежені казеозні, інфільтративні, вогнищеві зміни) застосовувати 3 протитуберкульозні препарати, до яких наявна чутливість. Не слід призначати фторхінолони та антибіотики широкого спектра дії (амоксицилін/клавуланову кислоту, кларитроміцин) для збереження резерву для лікування таких осіб під час прогресування захворювання. Можливі наслідки туберкульозу  легень наведені в таблиці 19.

Таблиця 19 — Можливі наслідки  туберкульозу легень та їх характеристика

Наслідок	Критерії та ознаки	Орієнтовний час досягнення наслідку	Наступність та етапність надання мед допомоги	
Великі залишкові посттубер-кульозні зміни у легенях	Щільні (із чіткими контурами) множинні вогнища понад 0,5 см, одиночні щільні вогнища 1 см і більше, пошире-ний фіброз (більше 1 сегменту, циротичні зміни будь-якої протяжності. Резекція долі і більше. Стан після торакопластики.	Наприкінці основного курсу хіміотерапії	Пацієнтів спостерігають у протитуберкульозних дис-пансерах за місцем прожи-вання  за 5.1 категорією. За медичними (активній туберкульозний процес у великих залишкових змінах) або соціальними (професійні обмеження) пацієнтів направляють на хірургічне втручання.	
Малі залишкові посттубер-кульозні зміни у легенях	Одиночні щільні вогнища до 1 см, обмежений фіброз у межах 1 сегменту. Резекція 1-2 сегментів.	Наприкінці основного курсу хіміотерапії	Пацієнтів спостерігають у протитуберкульозних диспансерах за місцем проживання  за 5.1 категорією.	

8 Туберкульоз бронхів

Фаза інфільтрації.
МБТ+, МБТ-.
А.15.–А.16.

Критерії та ознаки, що визначають туберкульоз бронхів.
Інтоксикаційний синдром (не різко виражений), кашель, виділення харкотиння, локальні патологічні зміни слизової оболонки бронхів при бронхоскопії, можлива наявність МБТ у харкотинні чи промивних водах бронхів.Вимоги до діагностики в протитуберкульозних закладах наведені в таблиці 20.
Таблиця 20 — Вимоги до діагностики туберкульозу бронхів  в протитуберкульозних закладах

Назва заходу	Виконання	
Анамнез	При поступленні	
Фізикальні обстеження (огляд, аускультація, перкусія).	При поступленні	
Оглядова і бокова рентгенографія органів грудної клітини.
Томографія трахео-бронхіального дерева.	При поступленні	
Комп’ютерна томографія органів грудної клітини	За показаннями	
ФБС	При поступленні	
3-х разовий аналіз харкотиння методом мікроскопії за Цілем-Нільсенем	При поступленні	
З-х разовий аналіз харкотиння методом посіву на середовищі Левенштейна-Йенсена з визначенням чутливості МБТ до протитуберкульозних препаратів I і II ряду	При поступленні	
Мікроскопія та посів промивних вод бронхів	При поступленні	
Аналіз крові загальний,а наліз сечі загальний, біохімічний аналіз крові (загальний білірубін та його фракції, АлАТ, азот сечовини, сечовина, креатинин, загальний білок)	При поступленні	
Спробна протитуберкульозна хіміотерапія	За показаннями	
Туберкулінодіагностика (проба Манту)	За показаннями	
Прискорені культуральні методи виявлення МБТ: BACTEK	При поступленні при їх наявності	
Тести ампліфікації нуклеїнових кислот: ПЛР	За показаннями	
Імунологічне дослідження 	За показаннями	

Характеристика алгоритмів і особливостей виконання швидкої допомоги.
Швидка допомога надається у разі гострої легенево-серцевої недостатності та легеневої кровотечі.
Гостра дихальна недостатність. Може бути результатом поширеного туберкульозного процесу у головному бронху, який спричинив ателектаз легені. 
Лікування проводять в умовах реанімації з урахуванням причини дихальної недостатності. У першу чергу, забезпечують кисневу терапію. Штучна вентиляція легень за показаннями . Медикаментозне лікування проводять за допомогою глюкокортикодів, серцевих глікозидів, сечогінних.
Легенева кровотеча. Заспокійливі засоби, холод на грудину, інгібітори фібринолізу ферментів (амінокапронова кислота), ангіопротектори (етамзилат), засоби, що прискорюють згортання крові (вікасол). Фібробронхоскопія з тампонадою бронха, із якого виділяється кров.
Можливі наслідки туберкульозу бронху наведені в таблиці 21.

Таблиця 21 — Можливі наслідки туберкульозу бронху та їх характеристика

Наслідок	Критерії та ознаки	Орієнтовний час досягнен-ня наслідку	Наступність та етапність надання мед допомоги	
Стеноз бронху	Задишка, свистяче дихання, субателектаз або ателектаз долі або легені. Рецидивуюча  пневмонія.	Наприкінці основного курсу.	Основний курс лікування та реабілітацію проводять в умовах стаціонару районного та обласного протитуберкульозного диспансеру з використанням ендоскопічних методів лікування (скусування рубця, бужування), при неефективності ендоскопічних методів лікування хворих з ателектазом долі або легені направляють у торакальне відділення на резекційні операції або спеціалізоване торакальне відділення для операцій по відновленню прохідності бронхів (пластика).	
Ателектаз легені або долі	Біль у грудній клітині, задишка.	Наприкінці основного курсу	Направлення в спеціалізоване торакальне відділення для проведення хірургічного втручання.	
Хронічний бронхіт	Довготрива-лий кашель	Наприкінці основного курсу або після його завершення	Спостереження пульмонолога	
Бронхо-ектази	Кашель із великою кількістю харкотиння, кровохар-кання	Наприкінці основного курсу	Лікування під час загострень в умовах пульмонологічних відділень, у тяжких випадках хворі направляються у спеціалізоване торакальне відділення для хірургічного лікування.	
Вимоги до лікування в протитуберкульозних диспансерах.	
Туберкульоз бронхів у вперше виявлених хворих у лікують за 1 клінічною категорією.
Якщо туберкульоз бронхів є ускладненням легеневого туберкульозу, його лікують як легеневий туберкульоз. 

Характеристика алгоритмів і особливостей застосування медикаментів.
Одночасно зі звичайною протитуберкульозною терапією проводиться ендобронхіальне введення протитуберкульозних препаратів та муколітиків, інгаляційне введення протитуберкульозних препаратів, аспірація патологічного вмісту бронхів. Обов’язковим є використання глюкокортикостероїдів, муколітиків. При стенозуванні бронхів — протеолітичні ферменти (лідаза) ендобронхіально. Інша патогенетична терапія за показаннями. 

Критерії бажаного результату лікування.
Повне розсмоктування патологічних змін у бронхах повинно досягатись у 100 % хворих. Ускладнення після виліковування виникають не більш ніж у 5–10 % хворих.

Рекомендація щодо подальшого лікування.
Тривалість основного курсу хіміотерапії у хворих на туберкульоз бронхів складає .8 місяців. Основний курс проводять в умовах стаціонару, амбулаторно і в умовах санаторію
Хіміопрофілактика при туберкульозі бронхів не використовується.

9 Туберкульоз гортані
Фаза інфільтрації.
МБТ+, МБТ-.
А.15.–А.16.

Критерії та ознаки, що визначають модель пацієнта.
Зустрічається як ускладнення перебігу інших форм первинного або вторинного туберкульозу легень.
Інтоксикаційний синдром (не різко виражений), захриплість голосу, іноді афонія, сухість і першіння в горлі, біль при ковтанні, кашель, виділення харкотиння. Визначаються локальні патологічні зміни слизової оболонки гортані при бронхоскопії чи ЛОР-огляді (ларингоскопії), можлива наявність МБТ в харкотинні або патологічному матеріалі.Вимоги до діагностики туберкульозу гортані  в протитуберкульозних закладах наведені в таблиці 22.

Таблиця 22 — Вимоги до діагностики туберкульозу гортані в протитуберкульозних закладах

Назва заходу	Виконання	
Анамнез	При поступленні	
Огляд ЛОР-лікаря	При поступленні	
Фізикальні обстеження (огляд, аускультація, перкусія).	При поступленні	
Оглядова і бокова рентгенографія органів грудної клітини. 	При поступленні	
3-х разовий аналіз харкотиння або патологічного матеріалу методом мікроскопії за Цілем-Нільсенем	При поступленні	
З-х разовий аналіз харкотиння методом посіву на середовищі Левенштейна-Йенсена з визначенням чутливості МБТ до протитуберкульозних препаратів I і II ряду	При поступленні	
Аналіз крові загальний,аналіз сечі загальний, біохімічний аналіз крові (загальний білірубін та його фракції, АлАТ, азот сечовини, сечовина, креатинин, загальний білок)	При поступленні 	
Гістологічне дослідження ушкоджених ділянок 	За показаннями	
Спробна протитуберкульозна хіміотерапія	За показаннями	
Туберкулінодіагностика (проба Манту)	За показаннями	
Ларингоскопія 	За показаннями	
ФБС із біопсією ушкоджених тканин, взяття матеріалу на наявність МБТ	За показаннями	

Характеристика алгоритмів і особливостей виконання швидкої допомоги.
Швидка допомога надається у разі ларінгоспазму або гострому стенозі гортані.
Ларінгоспазм або гострий стеноз. При порушенні дихальної функції застосовують трахеостомію. 
Медикаментозне лікування проводять за допомогою глюкокортикодів, знеболюючих препаратів, антибіотиків широкого спектра дії. Лікування бажано проводити в умовах реанімаційного відділення.

Вимоги до лікування в протитуберкульозних закладах.	
Ізольований туберкульоз гортані у вперше виявлених хворих лікують за 3 клінічною категорією диспансерного обліку. 
Туберкульоз гортані як ускладнення туберкульозу легень лікують як туберкульоз легень за стандартними режимами хіміотерапії за 1, 2, 4 клінічною категорією диспансерного обліку залежно від типу, поширеності туберкульозу та наявності бактеріовиділення, резистентності мікобактерій. 

Характеристика алгоритмів і особливості застосування медикаментів. Для лікування туберкульозу гортані застосовують стандартну протитуберкульозну хіміотерапію. Крім цього додатково застосовують місцеву протитуберкульозну терапію: вливання гортанним шприцом. 
Обов’язковим є використання глюкокортикостероїдов, інша патогенетична терапія по показанням. 
Як додаткові методи проводяться скусування гіпергрануляцій, кюретаж некротичних змін, електрокоагуляція, лазерокоагуляція при ларингоскопії, бронхоскопії.
	При стенозі гортані з порушенням дихальної функції інколи приходиться застосовувати трахеостомію.
	
Критерії бажаного результату лікування.
Критеріями клінічного виліковування є повне розсмоктування набряків, інфільтратів, загоєння виразок із відновленням функціональних порушень уражених органів. Клінічне виліковування слід досягти у 100 % хворих. Ускладнення (рубцьовий стеноз гортані) трапляються не більше, ніж у 5 % хворих.

Рекомендації щодо подальшого лікування.
Тривалість основного курсу хіміотерапії у хворих на туберкульоз гортані складає 6 місяців. Основний курс хіміотерапії проводять в умовах стаціонару, амбулаторно і в умовах санаторію. Хіміопрофілактика при туберкульозі гортані не використовується. Залишкові зміни після перенесеного туберкульозу гортані лікують в ЛОР відділеннях. Можливі наслідки туберкульозу гортані  наведені в таблиці 23.

Таблиця 23 — Можливі наслідки туберкульозу гортані та їх характеристика

Наслідок	Критерії та ознаки	Орієнтовний час досягнення наслідку	Наступність та етапність надання мед допомоги	
Рубцьовий стеноз гортані 
	Задишка, утруднене дихання захриплість голосу, іноді афонія.	Наприкінці основного курсу хіміотерапії	При порушенні дихальної функції застосовують трахеостомію. Проводяться скусування гіпергрануляцій, кюретаж некротичних змін, електрокоагуляція, лазерокоагуляція при ларингоскопії, бронхоскопії в умовах ЛОР-відділення.	
Захриплість голосу	Грануляції, фіброзні й склеро-тичні ущільнення слизової оболонки гортані.	Наприкінці основного курсу хіміотерапії		
10 Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів

Фаза інфільтрації.
МБТ+, МБТ-.
А.15.–А.16.

Критерії та ознаки, що визначають туберкульоз внутрішньогрудних лімфовузлів.
Інтоксикаційний синдром (від різко вираженого до помірно вираженого), кашель, виділення харкотиння, розширення тіні коренів легень на рентгенограмі органів грудної клітини, нориці бронхів при бронхоскопії.
Вимоги до діагностики туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів наведені в таблиці 24.

Таблиця 24 — Вимоги до діагностики туберкульозу внутрішньогрудних лімфовузлів у протитуберкульозних закладах

Назва заходи	Виконання	
Анамнез	При поступленні	
Фізикальні обстеження (огляд, аускультація, перкусія)	При поступленні	
Оглядова і бокова рентгенографія органів грудної клітини. Томографія трахеобронхіального дерева.	При поступленні	
Комп’ютерна томографія органів грудної клітини	За показаннями	
Бронхоскопія 	При поступленні	
Трансбронхіальна пункція лімфатичного вузла для гістологічного дослідження	За показаннями	
3-х разовий аналіз харкотиння методом мікроскопії за Цілем-Нільсенем	При поступленні	
З-х разовий аналіз харкотиння методом посіву на середовищі Левенштейна-Йенсена з визначенням чутливості МБТ до протитуберкульозних препаратів I і II ряду	При поступленні	
Аналіз крові загальний, аналіз сечі загальний, біохімічний аналіз крові (загальний білірубін та його фракції, АлАТ, азот сечовини, сечовина, креатинин, загальний білок)	При поступленні	
Спробна протитуберкульозна хіміотерапія	За показаннями	
Туберкулінодіагностика (проба Манту)	За показаннями	
Прискорені культуральні методи виявлення МБТ: BACTEK	При поступленні при їх наявності	
Тести ампліфікації нуклеїнових кислот: ПЛР	За показаннями	
Імунологічне дослідження із серологічними пробами на туберкульоз	За показаннями	

Характеристика алгоритмів і особливостей виконання швидкої допомоги.
Для туберкульозу внутришньогрудних лімфовузлів не характерні ситуації, що потребують швидкої допомоги.

Вимоги до лікування в протитуберкульозних закладах.
Туберкульоз внутришньогрудних лімфовузлів лікують за 1 або 3 клінічною категорією диспансерного обліку залежно від поширеності туберкульозу, наявності бактеріовиділення. 

Характеристика алгоритмів і особливостей застосування медикаментів.
Лікування туберкульозу внутришньогрудних лімфовузлів проводиться по загальним принципам протитуберкульозної хіміотерапії. Патогенетична терапія за показаннями.

Критерії бажаного результату лікування.
Розсмоктування патологічних змін у внутришньогрудних лімфовузлах повинно досягатись в 100 % випадків.

Рекомендація щодо подальшого лікування.
Тривалість основного курсу хіміотерапії у хворих на туберкульоз внутрішньо грудних лімфовузлів і складає 6-8 місяців. Основний курс хіміотерапії проводять в умовах стаціонару, амбулаторно і в умовах санаторію. Хіміопрофілактика при туберкульозі внутришньогрудних лімфатичних вузлів не використовується. 
Можливі наслідки туберкульозу внутрішньогрудних лімфовузлів наведені в таблиці 23.

Таблиця 23 — Можливі наслідки туберкульозу внутрішньогрудних лімфовузлів та їх характеристика

Наслі-док	Критерії та ознаки	Орієнтовний час досягнення наслідку	Наступність та етапність надання мед допомоги	
Стеноз бронхів 	Кашель, можлива задишка, субателектаз або ателектаз долі або легені.	Наприкінці основного курсу хіміотерапії	Основний курс лікування та реабілітацію проводять в умовах протитуберкульозного диспансеру з використанням ендоскопічних методів лікування (скусування рубця, бужування), при неефективності ендоскопічних методів лікування хворих з ателектазом долі або легені направляють у торакальне відділення на резекційні операції або спеціалізоване торакальне відділення для операцій по відновленню прохідності бронхів.	
11 Туберкульозний плеврит

МБТ-, МБТ+.
А.15.–А.16.

Критерії та ознаки, що визначають модель пацієнта.
Інтоксикаційний синдром (від різко вираженого до помірно вираженого), біль в грудної клітині, задишка, сухий кашель, наявність випоту в плевральній порожнині.Вимоги до діагностики туберкульозного плевриту наведені в таблиці 24.

Таблиця 24 — Вимоги до діагностики  туберкульозного плевриту в протитуберкульозних закладах

Назва заходу	Виконання	
Анамнез	При поступленні	
Фізикальні обстеження (огляд, аускультація, перкусія)	При поступленні	
Оглядова і бокова рентгенографія органів грудної клітини. 	При поступленні 	
Пункція плевральної порожнини	При поступленні	
Клінічний аналіз ексудату	При пункції	
Мікроскопічне дослідженні ексудату	При пункції	
Посів ексудату на МБТ	При пункції	
Торакоскопія з біопсією	При поступленні за показаннями	
3-х разовий аналіз харкотиння методом мікроскопії за Цілем-Нільсенем	При поступленні 	
З-х разовий аналіз харкотиння методом посіву на середовищі Левенштейна-Йенсена з визначенням чутливості МБТ до протитуберку-льозних препаратів I і II ряду.	При поступленні	
Аналіз крові загальний, аналіз сечі загальний, біохімічний аналіз крові (загальний білірубін та його фракції, АлАТ, азот сечовини, сечовина, креатинин, загальний білок).	При поступленні	
Спробна протитуберкульозна хіміотерапія	За показаннями	
Туберкулінодіагностика (проба Манту)	За показаннями	
Тести ампліфікації нуклеїнових кислот: ПЛР	За показаннями	
Імунологічне дослідження 	За показаннями	

Характеристика алгоритмів і особливостей виконання швидкої допомоги.
Швидка допомога надається у разі ятрогенного пневмотораксу (пневмоторакс, який може спричинений плевральною пункцією).
Пневмоторакс. Дренування плевральної порожнини, знеболюючі, антибіотики широкого спектра дії. Лікування бажано проводити в умовах відділення торакальної хірургії.
Вимоги до лікування в протитуберкульозних диспансерах.
Ізольований туберкульозний плеврит (без ураження легень) у вперше діагностованих хворих лікують за 3 клінічною категорією. 
При комбінованому ураженні плеври й легень туберкульоз лікують за 1, 2, 3, 4 клінічною категорією диспансерного обліку залежно від типу, поширеності ураження легень та наявності бактеріовиділення, резистентності мікобактерій.Можливі наслідки туберкульозного плевриту наведені в таблиці 25.

Таблиця 25 — Можливі наслідки туберкульозного плевриту та їх характеристика

Наслідок	Критерії та ознаки	Орієнтовний час досягнення наслідку	Наступність та етапність надання мед допомоги	
Плевральні нашаруван-ня (із каль-цинацією плеври чи без неї)	Зниження прозо-рості легені у зоні ураження плеври, можлива біль в грудній клітині , що посилюється при диханні та рухах.	Наприкінці основного курсу хіміотерапії	Пацієнт спостерігається фтизіатром за місцем проживання у протитуберкульозних диспансерах за 5.1 категорією	
Облітерація синусів	Зниження прозо-рості легені у зоні ураження плеври, можлива біль в грудній клітині , що посилюється при диханні та рухах.	Наприкінці основного курсу хіміотерапії	Пацієнт спостерігається фтизіатром за місцем проживання у протитуберкульозних диспансерах за 5.1 категорією	
Осумкова-ний плеврит	Інтенсивна тінь в легені неправильної форми (часто продовгуватої форми) із чіткими контурами, на боковій рентгенограмі визначається її зв’язок із плеврою. 	Наприкінці основного курсу хіміотерапії	Пунктування плевриту великих розмірів. Спостере-ження фтизіатра за місцем проживання у протитубер-кульозних диспансерах за 5.1 категорією пожиттієво. Лікування проводиться в терапевтичному відділенні протитуберкульозного диспансеру, при його неефективності направлення в хірургічне відділення.	
Характеристика алгоритмів і особливостей застосування медикаментів.
Одночасно з протитуберкульозною терапією треба проводити пункції плевральної порожнини (не менше 2 разів на тиждень) до припинення накопичення рідини в плевральній порожнині. З патогенетичних засобів показані глюкокортикостероїди, інші патогенетичні засоби — за потребою. 

Критерії бажаного результату лікування.
Повне розсмоктування рідини в плевральній порожнині та відновлення прозорості легеневого малюнку у 100 % хворих.

Рекомендація щодо подальшого лікування.
Тривалість основного курсу хіміотерапії у хворих на туберкульозний плеврит складає 6 місяців. Основний курс проводять в умовах стаціонару, амбулаторно і в умовах санаторію. Хіміопрофілактика при туберкульозному плевриті не використовується.

12 Туберкульоз нервової системи і мозкових оболонок

А.15.–А.16.

Критерії та ознаки, що визначають туберкульоз нервової системи і мозкових оболонок.
Інтоксикаційний синдром (від різко вираженого до помірно вираженого), менінгеальний синдром (від різко вираженого до помірно вираженого), патологічні зміни в лікворі, вогнищеві симптоми ураження головного мозку. Вимоги до діагностики туберкульозу мозкових оболонок наведений в таблиці 26.

Таблиця 26 — Вимоги до діагностики туберкульозу нервової системи і мозкових оболонок в протитуберкульозних диспансерах

Назва заходу	Виконання	
Анамнез	При поступленні	
Фізикальні обстеження (огляд, аускультація, перкусія).	При поступленні	
Огляд невропатолога, окуліста	При поступленні	
Люмбальна пункція.	При поступленні	
Дослідження ліквору (клітинний склад, кількість білку, цукру, хлоридів) з обов’язковим обстеженням матеріалу на МБТ 	При поступленні	
Рентгенографія черепу, МРТ	За показаннями	
Оглядова і бокова рентгенографія органів грудної клітини. 	При поступленні 	
3-х разовий аналіз харкотиння методом мікроскопії за Цілем-Нільсенем	При поступленні	
З-х разовий аналіз харкотиння методом посіву на середовищі Левенштейна-Йенсена з визначенням чутливості МБТ до протитуберкульозних препаратів I і II ряду	При поступленні	

Продовження таблиці 26
Назва заходу	Виконання	
Аналіз крові загальний, аналіз сечі загальний, біохімічний аналіз крові (загальний білірубін та його фракції, АлАТ, азот сечовини, сечовина, креатинин, загальний білок)	При поступленні	
Спробна протитуберкульозна хіміотерапія	За показаннями	
Туберкулінодіагностика (проба Манту)	За показаннями	
Прискорені культуральні методи виявлення МБТ: BACTEK	При поступленні при їх наявності	
Тести ампліфікації нуклеїнових кислот: ПЛР	За показаннями	
Імунологічне дослідження із серологічними пробами на туберкульоз	За показаннями	

Характеристика алгоритмів і особливостей виконання швидкої допомоги.
Швидка допомога надається у разі набряку мозку.
Набряк мозку. Лікування проводиться дегідратацій ними (маніт), сечогінними, дезінтоксикаціними (сорбілакт, реосорбілакт), анальгетичними засобами з корекцією білкового, електролітного, водного обміну та кислотно-лужного стану. Люмбальні пункції за показаннями.

Вимоги до лікування в протитуберкульозних закладах.	
Туберкульоз нервової системи і мозкових оболонок лікують за 1, 2, 4 клінічною категорією диспансерного обліку залежно від типу туберкульозного процесу.

Характеристика алгоритмів і особливостей застосування медикаментів.
Одночасно з протитуберкульозною терапією проводиться дезінтоксикаційна, дегідратаційна терапія, форсований діурез. Обов’язковим є використання глюкокортикостероїдов. Інша патогенетична терапія за показаннями. 

Критерії бажаного результату лікування.
При своєчасному прийомі протитуберкульозної терапії одужання наступає у 80-90 % хворих. 

Рекомендація щодо подальшого лікування.
Тривалість основного курсу хіміотерапії від 8 до 12 місяців. Препарати застосовуються в інтенсивну фазу обов’язково в стаціонарних умовах (при важкому перебігу в реанімації), в подальшому можливе продовження терапії в стаціонарі, в тому числі денному або амбулаторно чи в санаторії. Хіміопрофілактика проводиться за показаннями.Можливі наслідки туберкульозу мозкових оболонок наведені в таблиці 27.

Таблиця 27 — Можливі наслідки туберкульозу мозкових оболонок та їх характеристика

Наслідок	Критерії та ознаки	Орієнтовний час досягнення наслідку	Наступність та етапність надання мед допомоги	
Паралічі, парези	Слабкість нижніх кінцівок.	Виникають в активну фазу захворювання, у частини хворих не мають повного зворотного розвитку.	Спостереження фтизіатра й невропа-толога, реабілітація в умовах санаторію або неврологічних відділень.	
Гідроцефалія, деменція	Головний біль, зниження інтелекту.	На будь-якому етапі основного курсу хіміотерапії.	Спостереження фтизіатра й невропа-толога, консультація нейрохірурга, за показаннями нейро-хірургічні втручання.	
Об’ємні утворення у головному мозку (тубер-кулеми, крупні вогнища)	Хронічний головний біль, вогнищева неврологічна симптома-тика.	На будь-якому етапі основного курсу хіміотерапії.	Спостереження фтизіатра й невропатолога, консультація нейрохірурга, за показаннями нейрохірургічні втручання.	
Зниження зору	Зниження зору, атрофічні зміні диску оптичного нерва.	Виникають в активну фазу захворювання, у частини хворих не мають зворотного розвитку.	Спостереження фтизіатра й окуліста. Реабілітаційні заходи в офтальмологічних відділеннях. 	
Зниження слуху	Зниження слуху.	Виникають в активну фазу захворювання, у частини хворих не мають зворотного розвитку.	Спостереження фтизіатра і ЛОРа. Реабілітація в умовах ЛОР відділення.	

13 Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів

Фаза інфільтрації, казеозного некрозу без розпаду і з розпадом.
МБТ+, МБТ-.
А.18.2

Критерії та ознаки, що визначають модель пацієнта.
Інтоксикаційний синдром, збільшення периферичних лімфовузлів, нориці над 
збільшеними периферичними лімфовузлами.
У фазі інфільтрації характеризується запальною інфільтрацією лімфатичного вузла (одного або декількох), проявляється збільшенням вузлів без значних перифокальних явищ і симптомів інтоксикації; у фазі казеозного некрозу без розм’якшення або розпаду проявляється болями у збільшених лімфовузлах, перифокальною реакцією, слабо вираженою інтоксикацією; в фазі казеозного некрозу з розпадом проявляється болями в ділянці лімфатичних вузлів, при пальпації виявляється запальний конгломерат із флуктуацією, відмічається значна інтоксикація.Вимоги до діагностики туберкульозу периферичних лімфатичних вузлів в протитуберкульозних закладах наведені в таблиці 28.

Таблиця 28 — Вимоги до діагностики  туберкульозу периферичних лімфатичних вузлів в протитуберкульозних закладах

Назва	Виконання	
Анамнез	При поступленні	
Фізикальні обстеження (огляд, аускультація).	При поступленні	
Огляд лікаря-хірурга	При поступленні	
Оглядова і бокова рентгенографія органів грудної клітини. 	При поступленні 	
Біопсія лімфовузла для гістологічного дослідження	При поступленні	
Посів виділень із нориці або пунктата з ура-женого лімфовузла  на середовищі Левенш-тейна-Йенсена з визначенням чутливості МБТ до протитуберкульозних препаратів I і II ряду	При поступленні	
Аналіз крові,аналіз сечі загальний, біохіміч-ний аналіз крові (загальний білірубін та його фракції, АлАТ, азот сечовини, сечовина, креатинин, загальний білок)	При поступленні	
Спробна протитуберкульозна хіміотерапія	За показаннями	
Туберкулінодіагностика (проба Манту)	За показаннями	
Тести ампліфікації нуклеїнових кислот: ПЛР	За показаннями	
Імунологічне дослідження 	За показаннями	

Характеристика алгоритмів і особливостей виконання швидкої допомоги.
Для туберкульозу внутришньогрудних лімфовузлів не характерні ситуації, що потребують швидкої допомоги.

Вимоги до лікування в протитуберкульозних диспансерах.	
Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів лікують за 1, 3 клінічною категорією диспансерного обліку залежно від поширеності туберкульозу. 

Характеристика алгоритмів і особливості застосування медикаментів.
Лікування туберкульозу внутришньогрудних лімфовузлів проводиться по загальним принципам протитуберкульозної хіміотерапії. Обов’язковим є використання глюкокортикостероїдов. Інша патогенетична терапія за показаннями. При абсцедуванні лімфовузлів і виникненні нориць місцеві процедури (промивання антисептиками і протитуберкульозними препаратами, дренування).

Критерії бажаного результату лікування.
         Повне розсмоктування патологічних змін в периферичних лімфатичних вузлах повинно досягатись у 100 % хворих. Ускладнення після виліковування не більш ніж у 5 % хворих.

Рекомендації щодо подальшого лікування
Загальна тривалість антимікобактеріальної терапії при туберкульозі лімфатичних вузлів становить 6 – 8 міс. Основний курс проводять в умовах стаціонару, амбулаторно і в умовах санаторію. Хіміопрофілактика не проводиться.
Можливі наслідки туберкульозу периферичних лімфовузлів наведені в таблиці 28.

Таблиця 28 — Можливі наслідки  туберкульозу периферичних лімфатичних вузлів та їх характеристика

Наслідок	Критерії та ознаки	Орієнтовний час досягнення наслідку	Наступність та етапність надання мед допомоги	
Рубцьова деформація м’яких тканин над ураженим лімфовуз-лом	Косметичний дефект у зоні ураження.	Наприкінці основного курсу	Спостереження фтизіатра за місцем проживання за 5.1 категорією. Хірургічна пластика косметичних вад за показаннями.	
Звапнення лімфатич-них вузлів	Ущільнення лім-фатичного вузла, косметичний дефект.	Наприкінці основного курсу	Спостереження фтизіатра за місцем проживання за 5.1 категорією. Хірургічна пластика.	

14 МОНІТУРУВАННЯ

Моніторування туберкулзьоу проводять за критеріями ефективності, які нгаведені в таблиці 29. 
Таблиця 29 — Критерії ефективності лікування хворих на туберкульоз
Ефектив-не лікуван-ня	Вилікування	Завершений повний курс лікування (у тому числі, за показаннями, хірургічного), в результаті якого припинилося бактеріовиділення, загоїлися каверни, розсмокталася інфільтрація і туберкульозні вогнища 	
	Припинення бактеріови-ділення	Завершений повний курс лікування, припинилося бактеріовиділення (підтверджене не менш ніж 2-ра-зовим дослідженням методом мікроскопії та культуральним), але деструкції (каверни) не загоїлися.	
Завершене лікування	Завершений повний основний курс антимікобактеріа-льної терапії, але немає доказів вилікування або відсутні відомості про дослідження матеріалу на наяв-ність МБТ, немає томографічного підтвердження заго-єння каверн, спеціальних досліджень у осіб із поза-легеневим туберкульозом, тобто хворий не відповідає критеріям “вилікування” і “неефективне лікування”.	
Неефективне (невдача) лікування	Завершений повний курс антимікобактеріальної терапії, але бактеріовиділення не припинилося, каверни не загоїлися, а у хворого, який не виділяв МБТ і не мав деструкції, інфільтрація і туберкульозні вогнища не розсмокталися (чи останні не ущільнилися)	
Перерване лікування	Перерва в прийомі протитуберкульозних препаратів складала 2 місяці і більше та незавершений основний курс антимікобактеріальної терапії. Якщо у хворого не наступило вилікування, то після перерви в лікуванні йому призначають повторний курс антимікобак-теріальної терапії за схемою для хворих 2-ї категорії. 	
Продовжує лікування	Незавершене лікування або вже завершений основний стандартизований курс лікування був неефективним і лікування продовжено.	
Вибув/Переведений	У разі зміни хворим місця проживання або переводу в інший район, однак невідомі результати його лікування.	
Летальний наслідок	Смерть хворого з будь-якої причини протягом основного курсу антимікобактеріальної терапії чи після неефективного лікування. Якщо смерть хворого настає після констатації вилікування туберкульозу, то її не пов’язують з туберкульозом. 	
Примітка. “Ефективне лікування” і “Завершене лікування” об’єднують в “Успішне лікування”.
Якщо показники в області будуть значно відрізнятися від встановлених критеріїв якості буде проводитись експертна оцінка причин недостатньої ефективності лікування туберкульозу. Експертна оцінка буде проводитись комісією, в яку будуть входити представники інституту фтизіатрії і пульмонології та МОЗ України. 

Після виліковування хворі спостерігаються за 5 категорією в протитуберкульозних диспансерах.
Категорія 5 (Кат5): група 5.1; група 5.2; група 5.3; група 5.4; група 5.5.
До категорії 5 (Кат5) віднесені диспансерні контингенти ризику до захворювання на туберкульоз та його рецидиву.
До групи 5.1 віднесено осіб із залишковими змінами після вилікування туберкульозу (ЗЗТБ) різної локалізації. Термін диспансерного спостереження залежить від величини залишкових змін. Особи з малими залишковими змінами спостерігаються 3 роки, з великими — 10 років. Осіб з великими туберкульомами (розміром більше 4 см), поширеним цирозом легень слід спостерігати довічно, а дітей та підлітків із ЗЗТБ — до 18-річного віку. 
Група 5.2 — це особи, які мають контакти з хворими на туберкульоз, що виділяють МБТ, а також із хворими на туберкульоз тваринами. До цієї групи відносять дітей молодшого віку, що контактують із хворими на активний туберкульоз, які не виділяють МБТ, а також дітей, батьки яких контактують із тваринами інфікованими туберкульозом. Осіб цієї групи слід спостерігати протягом усього часу контакту з бактеріовиділювачами (дітей і підлітків також із хворими активним туберкульозом, що не виділяють МБТ) чи з хворими туберкульозом сільськогосподарських тварин. Після припинення контакту (смерті чи вибуття хворого, що виділяє МБТ) спостереження продовжують протягом 1 року.
До групи 5.3 відносять дорослих осіб з туберкульозними змінами та невизначеною активністю процесу. Термін спостереження в цій групі 3 місяці, тобто в порівнянні з "0" групою, що існує зараз, він скорочений удвічі.
До групи 5.4 відносять дітей та підлітків, що інфіковані туберкульозом, а також з груп ризику (віраж туберкулінових проб, гіперергічна реакція на туберкулін, збільшення туберкулінової чутливості на 6 мм за рік, а також із наявністю хронічних соматичних захворювань). Термін їхнього спостереження 1–2 роки. До цієї групи відносять також дітей, що не були щеплені БЦЖ у період новонародженості або мають післявакцинальні ускладнення БЦЖ. Термін їхнього спостереження — 1 рік.
До групи 5.5 відносять дітей і підлітків, у яких необхідно уточнити етіологію чутливості до туберкуліну (післявакцинальна чи інфекційна алергія) або провести диференційну діагностику змін у легенях та іншої локалізації, а також у разі наявності туберкульозних змін в органах дихання невизначеної активності.

Проміжна оцінка результатів ефективності лікування.

Проміжна оцінка результатів ефективності лікування туберкульозу проводиться після стаціонарного лікування у разі незавершеного основного курсу хіміотерапії:
Критерії проміжної оцінки ефективності лікування:
а) значне покращання (повне зникнення клінічних проявів хвороби – кашлю, харкотиння, нормалізація температури тіла, показників крові, припинення бактеріовиділення, загоєння каверн);
б) покращання (повне зникнення клінічних проявів хвороби, припинення бактеріовиділення при недостатній рентгенологічній динаміці, зменшення розмірів каверн, витончення їх стінок, загоєння частини каверн, повне або часткове розсмоктування інфільтрації і вогнищ дисемінації);
в) часткове покращання (зменшення клінічних проявів хвороби, зменшення масивності бактеріовиділення, часткове розсмоктування інфільтративних і вогнищевих змін, часткова регресія каверн);
г) стан без змін;
д) погіршення;
є) смерть.

Розрахунок потреби у протитуберкульозних препаратах 1 ряду.

Необхідна кількість протитуберкульозних препаратів  1 ряду для регіону (міста, області) розраховується за формулою 1:

Кількість                                
протитуберкульозних   =    Кількість хворих  х  кількість таблеток х 2 (запас)   (1)
препаратів 1 ряду                       

Кількість хворих розраховують за наступною формулою:

Кількість хворих= кількість хворих на туберкульоз,  + 10 % від їх кількості      (2) 
                                   які були  виявлені у минулому році

Кількість таблеток протитуберкульозних препаратів 1 ряду  розраховують за стандартними вищими дозами для щоденного прийому на стандартний курс залежно від категорії. (таблиця 8).

Розрахунок потреби у протитуберкульозних препаратах 2 ряду.

Необхідна кількість протитуберкульозних препаратів  2 ряду для регіону (міста, області) розраховується  за  формулою 1 залежно від кількості хворих на мультирезистентний туберкульоз серед хворих 1, 2 та 4  категорій  у цьому регіоні.

Якщо по області немає даних про частоту мультирезистентності у різних категорій хворих, можливо використовувати середні дані по Україні:
–	частота мультирезистентності серед  хворих 1 категорії  становить  2 %;
–	частота мультирезистентності серед  хворих 2 категорії  становить  30 %;
–	частота мультирезистентності серед  хворих 4 категорії  становить  70 %.

Кількість хворих — це сумарна кількість хворих на мультирезистентний туберкульоз (згідно даних по регіону або середніх показників по Україні) серед  хворих 1, 2 і 4 категорій, які були  зареєстрованими  у регіоні у минулому році.

Кількість таблеток протитуберкульозних препаратів 2 ряду  розраховують за стандартними вищими дозами для щоденного прийому (таблиці 9, 10).
Потребу в препаратах 2 ряду розраховують наступним шляхом.
Аміноглікозиди  потрібні для 100 % хворих  на мультирезистентний туберкульоз. З цієї кількості аміноглікозидів канаміцин складає 70%, амікацин — 30%. Призначають по 1,0 г протягом 6 міс. 
Етіонамід (протіонамід) потрібний для 100 % хворих  на мультирезистентний туберкульоз. З цієї кількості  препарату етіонамід  складає 50:%, протіонамід —50 %. Призначають по 0,5 г протягом 12 міс. 
Фторхінолони потрібні для 100 % хворих  на мультирезистентний туберкульоз. З цієї кількості  препарату внутрішньовенна форма складає 20%, таблетована форма — 80%. Офлоксацин складає  50:% від загальної кількості фторхінолонів, левофлоксацин — 30 %, ципрофлоксацин 20%.
Офлоксацин  у розчині призначають внутрішньовенно 0,2 г протягом 2-х місяців,  в таблетках — в дозі 0,8 г протягом 10 міс.
Левофлоксацин у таблетках призначають по 0,5 г протягом 12 міс. Ципрофлоксацин у таблетках  призначають 1,0 г протягом 10 міс. 
ПАСК потрібен для 50 % хворих на мультирезистентний туберкульоз. З цієї кількості препарату внутрішньовенна форма складає 50%, таблетована форма — 50%. ПАСК призначають по 12,0 г протягом 12 міс.
Рифабутин  потрібен 50 % хворих 2 категорії. Призначають по 0,3 г протягом 8 міс.
Кларитроміцин потрібен 30 % хворих на мультирезистентний туберкульоз. Кларитроміцин призначають по 0,75 г протягом 12 міс.  

Література

1.	Бялик И.Б. Современная фармакотерапия туберкулеза //Журнал практичного лікаря. – 1999. – № 2. – С. 45 – 49.
2.	Возможности режимов полихимиотерапии в предупреждении лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза и повышении результатов лечения больных деструктивным туберкулезом легких / Й.Б.Бялик, Л.М.Циганкова,  Ж.Е.В’ялих,  Н.А.Литвиненко // Український пульмонологічний журн. - 2003. – №  2.– С. 84 – 86 
(Матеріали III з’їзду фтизіатрів і пульмонологів України).
3.	Диагностика и лечение туберкулёзного менингоэнцефалита у взрослых. — Львов, 1982. — 23 с. — (Методические рекомендации / Институт фтизиатрии и пульмонологии им. Яновского, Львовский НИИ туберкулёза).
4.	Дослідження бактеріостатичної активності крові під час проведення різних режимів поліхіміотерапії у хворих на деструктивний туберкульоз легень / Й.Б.Бялик, О.А. Журило, Ж.Е. В’ялих, М.Т. Клименко, С.І. Самойленко // Укр. хіміотерапевт. журн. – 2000. – № 3. – С. 26 – 29.
5.	Застосування фторхінолонів для лікування туберкульозу легень. — Київ, 2000. — 14 с. — (Методичні рекомендації / Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського, Український центр наукової медичної інформації та патентно-ліцензійної роботи).
6.	Клінічна класифікація, діагностика і лікування туберкульозу оболонок мозку і центральної нервової системи (методичні рекомендації) / Панасюк В.О., Мельник В.П., Мельник В.М., Панасюк О.В. — Укр. хіміотерапевт. журн. — 2002. — № 3-4. — С.71-79.
7.	Лікування туберкульозу / Фещенко Ю.І., Мельник В.М., Ільницький І.Г., М’ясников В.Г. — Київ: Логос, 1996.
8.	Ломаченков В.Д., Стрелис А.К. Физиотерапия при туберкулезе легких.— М.: Медицина, 2000.
9.	Мельник В.П. Этиология и патогенез туберкулёза // Doctor. — 2002. — №4. — С. 17-20.
10.	Мельник В.М. Организация противотуберкулёзных мероприятий в Украине // Doctor. — 2002. — №4. — С. 35-40.
11.	Неспецифическая терапия больных туберкулёзом легких — Киев, 1982. — 22 с. — (Методические рекомендации / Киевский медицинский институт).
12.	Панасюк А.В., Панасюк В.А. Внелегочной туберкулёз // Doctor. — 2002. — №4. — С. 44-48.
13.	Петренко В.М. Лечение больных туберкулёзом // Doctor. — 2002. — №4. — С. 25-28.
14.	Порівняльні дані про розповсюдженість туберкульозу та ефективність діяльності протитуберкульозних закладів України за 2001 та 2002 рр. — Київ, 2003. — (Академія медичних наук України центр медичної статистики України, Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського).
15.	Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Л.С. Страчунский, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова – Москва, 2002 – 382 с.
16.	Процюк Р.Г. Профилактика туберкулёза // Doctor. — 2002. — №4. — С. 29-34.
17.	Стратегія лікування хворих на мультирезистентний туберкульоз легень. — Київ, 
2003. — 20 с. — (Методичні рекомендації / Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г Яновського).
18.	Туберкулез /Под. ред. А.Г. Хоменко. — М.: Медицина, 1996. – 356 с.
19.	Туберкулёз: Учебное пособие / под ред. проф. Н.А. Васильева — М.: Медицина, 1990.
20.	Туберкульозний менингоэнцефалит / Іванюта О.М., Пилипчук Н.С., Назаренко В.Г., Панасюк А.В., Кривобоков С.О. — Київ: Здоров’я, 1987.
21.	Туберкулёз / Под ред. д.м.н. М.И. Перельмана. — М.: Медицина, 1999. — 208 с. — (В помощь практикующему врачу).
22.	Туберкульоз позалегеневої локалізації / Фещенко Ю.І., Ільницький І.Г., Мельник В.М., Панасюк О.В. — Київ: Логос, 1998.
23.	Туберкулёз. Клиника, диагностика, лечение / Под. ред. проф. А.К. Асмолова. — Одесса, 2001.
24.	Фещенко Ю.И. Ситуация с туберкулёзом в Украине // Doctor. — 2002. — №4. — С. 11-14.
25.	Фрейдович А.І. / Интенсивное комбинированное лечение туберкулёза. — М.: «Триада-Х», 1999.
26.	Шебанов Ф.В. Туберкулёз — М., “Медицина”, 1976.
27.	Черенько С.А. Диагностика туберкулёза органов дыхания // Doctor. — 2002. — №4. — С. 21-24.
28.	 Ященко Б.П. Комплексное лечение больных туберкулезом легких — К., «Здоров’я», 1975.
29.	Incidence of Serious Side Effects from First-Line Antituberculosis Drugs among Patients Treated for Active Tuberculosis / D. Yee, C. Valiquette, M. Pelletier et all. // Am. J. of Resp. and Crit. Care Med. — 2003. — Vol. 167. — P. 1472 – 1477.
30.	Farmer P. Managing multidrug-resistant tuberculosis // J. Resp. Dis. — 2000. — № 1. — P. 233 – 238.
31.	Lodenkemper R., Sagebiel D., Brendel A. Strategies against multidrug – resistant tuberculosis // Eur. Respir. J. — 2002. — V. 20, suppl. 36. — P. 66 – 67.
32.	Snider D.E., Cactro K.U. The global threat of drug-resistant tuberculosis // New Engl. J. of Med. — 1998. — V. 338, №. 23. — P. 1689 – 1690.

РЕЗЮМЕ
Методичні рекомендації  “Стандарти діагностики і лікування туберкульозу” розроблені з метою уніфікації і оптимізаціх медичної допомоги хворим на туберкульоз та забезпечення оптимальних обсягів, доступності і якості медичної допомоги, яка надається хворому в медичному закладі в межах державних гарантій забезпечення громадян медичною допомогою.
Методичні рекомендації спираються на  сучасні нормативні документи з діагностики і лікування туберкульозу, затрерджені в Україні (Наказ МОЗ України № 499 від 28.10.2003 р. ”Про затвердження інструкцій щодо надання допомоги хворим на туберкульоз і неспецифічні захворювання легенів”) та міжнародні рекомендації до національних програм контролю туберкульозу (World Health Organization. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes,  Global Project on Anti-tuberculosis Drug Resistancе Surveillance). 
В методичних рекомендаціях наведений обов’язковий  та додатковий перелік діагностичних обстежень у хворих на туберкульоз як у закладах загальної медичної мережі, так і в протитуберкульозних диспансерах, наведені стандартні режими та схеми хіміотерапії, критерії ефективності та якості лікування туберкульозу. Наведений перелік обов’язкових обстежень у процесі лікування хворих на туберкульоз. Враховані особливості ведення хворих на різні форми туберкульозу. 
Представлений розрахунок потреби у протитуберкульозних препаратах 1 і 2 ряду.