Заклад-розробник: Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.Яновського  АМН України
УДК: 616.233-002-036Л2
ХРОНІЧНИЙ ОБСТРУКТИВНИЙ БРОНХІТ
(методичні рекомендації)
Автори:
Фещенко Ю.І.; Заслужений діяч науки та техніки України, академік АМН України, д.м.н., професор, 
Дзюблик О.Л., д.м.н., професор, 
Юхимець В.О., д.м.н., 
Мухін О.О., стнаук.співроб., к.м.н.,
Недлінська Н.М., ст.наук.співроб., к.м.н., 
Чечель Л.В., ст.наук.співроб., к.м.н.,
Капітан Г.Б., наук співроб., к.м.н.,
Слабченко В.Г., наук співроб., к.м.н.,
М'ясний І.С., наук співроб., к.м.н.,
Демченко О.Р., мол.наук.співроб.,
Дзюблик Я.О., мол.наук.співроб.
Рекомендації підготовлені на основі рішень II з'їзду фтизіатрів і пульмонологів України (20— 23 жовтня 1998 р).

Хронічні обструктивні захворювання легень (ХОЗЛ) — одна із основних причин захворюваності та смертності у світі і їх поширеність серед населення земної кулі Продовжує збільшуватись.
ХОЗЛ визначаються як окрема від бронхіальної астми (БА) група захворювань. Існує певна взаємопов'язаність цих захворювань, яка проявляється в тому, що у деяких хворих на ХОЗЛ виявляється частка зворотної обструкції та у ряду пацієнтів з БА може з часом розвинутись незворотна обструкція дихальних шляхів, яка не відрізняється від ХОЗЛ.
У відповідності із стандартами діагностики та лікування пацієнтів з ХОЗЛ, які розроблені Американською Торакальною Асоціацією (АТА) та Європейським Респіраторним Товариством (ERS) спільно із провідними спеціалістами багатьох країн, ця1 група прогресуючих захворювань об'єднує хронічний обструктивний бронхіт (ХОБ) та емфізему легень(ЕЛ). ХОЗЛ характерізуються обструкцією повітрянопровідних шляхів, яка звичайно прогресує і може супроводжуватись гіперреактивністю бронхів і може бути частково зворотною. Хронічний бронхіт (ХБ) та емфізема легень без обструкції та обструкція дихальних шляхів, яка зумовлена будь-якою специфічною патологією (такою як муковісцидоз або бронхіоліт), не відносяться до ХОЗЛ.
ХОБ—основна нозологічна одиниця ХОЗЛ -визначається  як хронічне дифузне неалергічне (переважно нейтрофільне з підвищенням активності протеаз) запалення бронхів, яке призводить до прогресуючого порушення легеневої вентиляції та газообміну по обструктивному типу та проявляється постійним або періодичним кашлем з (або без) виділенням харкртиння, задишкою, які ие пов'язані з ураженням інших органів та систем
Кільюсть  хворих на ХОБ прогресивно збільшується в усьому світі. У зв'язку із малою кількістю симптомів на ранніх стадіях розвитку ХОБ часто діагностується досить пізно — у віці понад 40 років. Переважна більшість хворих - чоловіки.

Фактори ризику ХОБ
1. Достовірні (безумовні):
1.1. Паління — існує кількісна залежність між щорічною швидкістю зниження об'єму форсованого видиху за першу секунду (ОФВ) та числом сигарет, які випалюються, вмістом в них нікотину і смол. Відмова від куріння — основний стримуючий фактор, що визначає уповільнення швидкості зниження вентиляційної функції легень;
1.2. Значна вроджена недостатність a1-антитрипсину—основного інгібітору нейтрофільної еластази, яка визиває деструкцію сполучної тканини, ураження бронхіального дерева та емфізему. Як вагомий самостійний фактор ризику виступає тільки значна ступінь недостатності a1-антитрипсину, при наявності PiZZ фенотипу частота виникнення ХОБ перевищує 10%. Паління різко посилює негативний вплив недостатності a1-антитрипсину;
1.3. Професійна шкідливість роботи, виконання якої підвищує ризик виникнення ХОБ внаслідок високого рівня пилу, газів та диму у повітрі: праця в шахтах та пов'язана із обробкою металу, лісоматеріалів, паперу, сталеваріння, будівельно-цементні та сільськогосподарські роботи, в т.ч. переробка зерна та бавовни, а також полютанти житлових приміщень — сучасні синтетичні будівельні матеріали, нові опалювальні системи.
2. Вірогідні:
2.1. Забруднення оточуючого середовища — ризик, пов'язаний із характером та інтенсивністю атмосферного забруднення внаслідок існування чіткого тісного зв'язку між завислими частками та легеневою симптоматикою, проте внесок у це різноманітних полютантів поки що неясний;
2.2. Пасивне паління — негативний вплив реалізується в пренатальному (збільшення частоти вад розвитку легень у плоду) та постнатальному періодах (сприяє розвитку алергічних захворювань);
2.3. Респіраторна інфекція — залежність між наявністю інфекцій в ранньому дитячому віці та зниженням функції легень в подальшому; деякі види вірусів (вірус респіраторної синтиціальної інфекції, аденовіруси) у більшій мірі, ніж інші, визивають хронічну легеневу симптоматику або порушення вентиляційної функції легень;
2.4. Стать — при популяційних обстеженнях виявлена більша поширеність ХОБ серед чоловіків. Це можна частково пояснити більшою частотою факторів паління та професійних шкідливостей серед цієї частини населення, оскільки еквівалентні дози паління у жінок призводять до неменшого ризику розвитку ХОБ;
2.5. Сімейний характер захворювання — в основі цього явища може лежати дефект гену, який визначає атопічний статус (голландська гіпотеза);
2.6. Расова та етнічна належність — накопичені дані про менший ризик захворюваності на ХОБ серед негроїдів, іспанців та острівної частини населення Тихоокеанського та Азіатського регіонів у порівнянні з білим населенням. Однак ризик захворювання модифікується генетичними, соціально-економічними факторами та факторами оточуючого середовища, внесок кожного з яких вимагає подальшого уточнення;
2.7. Гіперчутливість дихальних шляхів, яку пов'язують з нейрогенним механізмом запалення — виявлений високий ступінь залежності між гіперчутливістю та прогресуючим зниженням ОФВ1, проте важко встановити, чи це є дійсним фактором ризику або ж результатом розвитку захворювання легень під впливом паління. Виявляється більш ніж у 10% чисельності загальної популяції-
Патогенез
Різноманітні подразнюючі фактори провокують хронічне запалення дихальних шляхів. Порушується функція епітеліальних клітин та альвеолярних макрофагів, що виділяють прозапальні цитокіни, серед яких важливу роль відіграють хемотаксичні фактори (IL-8, LTB4). Останні сприяють виходу нейтрофілів із кровоносного русла та інфільтрації ними бронхів. Нейтрофіли та, в меншій мірі, альвеолярні макрофаги виділяють з надлишком різноманітні протеолітичні ферменти (протеїнази — еластазу, міелопіроксидазу), а також генерують активні форми кисню. При недостатності інгібіторів протеїназ та дисбалансі в системі оксидази-антиоксидази наступає вторинне порушення клітин бронхів ферментами нейтрофілів та активними формами кисню. Результатом цього є деструкція зв'язку колаген-еластин, активація фібробластів та заміна ушкоджених тканин на фіброзну. Проте, масштаб нейтрофільної інфільтрації, як правило, більший, аніж зона первинних подразників. Тому неконтрольовані ферменти нейтрофілів спричиняють вторинне порушення нових ділянок тканин, які не підпали під вплив подразників. Ушкоджені клітини, в свою чергу, синтезують хемотаксичні фактори для нейтрофілів та знову викликають нейтрофільну інфільтрацію.
З часом запальний процес поширюється на нові зони, де відбувається розростання сполучної тканини, деформація та облітерація дрібних бронхів. Одночасно виникає гіпертрофія бронхіальних залоз та гіперплазія бокалоподібних клітин, а це призводить до гіперпродукції слизу та закупорювання і без цього звужених бронхів. Ці основні процеси, що розвиваються при ХОБ, і являються основною причиною формування незворотного компоненту бронхіальної обструкції.
Зворотний компонент бронхіальної обструкції при ХОБ пов'язаний із рефлекторним спазмом гладких м'язів бронхів та подальшою гіперпродукцією бронхіального слизу за рахунок гіперреактивності вегетативної нервової системи, особливо її парасимпатичної ланки. Порушення співвідношення симпатичної та парасимпатичної інервації проявляються як на рівні центральної нервової системи, так і на рівні рецепторів — переважно, холінорецепторів. Збиткова стимуляція останніх сприяє формуванню бронхіальної гіперреактивності, супроводжується розвитком бронхоспазму, набряку та гіперсекреції.
Тривале порушення балансу протеолітичних ферментів — інгібіторів протеїназ призводить до розвитку обструктивної емфіземи. Цей дисбаланс різко посилюється при вродженій недостатності a1-антитрипсину (одного із основних інгібіторів протеїназ) під впливом забруднень оточуючого середовища та різних шкідливих професійних факторів. ХОБ та емфізема легень розвиваються паралельно і практично в тій чи іншій мірі супроводжують один одного, тим більше, що хворі звертаються до лікаря, як правило, у випадку наявності розгорнутої клінічної картини недуги, коли вже важко розділити ці два захворювання.
Розвиток емфіземи призводить до редукції судин в ділянках легеневої тканини, які становляться нездатними до газообміну. Перерозподіл кровообігу в збережені частки легеневої тканини викликає значні вентиляційно-перфузійні порушення та гіпоксемію, а при наявності значних змін вентиляції — і гіперкапнію. Розлад вентиляції та газообміну компенсується посиленою працею дихальних м'язів, що призводить до зростання енергетичної вартості дихання, втоми дихальних м'язів і до прогресуючої дихальної недостатності. Слідом за розвитком дихальної недостатності розвивається легенева гіпертензія, формується легеневе серце, в процесі декомпенсації якого виникають симптоми серцевої недостатності за великим кругом кровообігу.
Діагностика ХОБ
Встановлення діагнозу ХОБ базується на виявленні головних клінічних ознак хвороби з урахуванням факторів ризику та виключенні захворювань легень зі схожими ознаками.
Основні скарги хворих:
1. Задишка — розвивається поступово, що зумовлює її варіабельність — від відчуття нестачі повітря при стандартних фізичних навантаженнях до важкої дихальної недостатності у стані спокою. Вираженість задишки корелює зі ступенем важкості захворювання та є головною причиною погіршення якості життя хворих на ХОБ;
2. Кашель — у більшості випадків продуктивний, не корелює зі ступенем важкості захворювання;
3. Харкотиння — кількість та якість залежить від вираженості запального процесу, проте велика кількість харкотиння не характерна для ХОБ.
В анамнезі хворих часто наявні респіраторні захворювання, особливо взимку. Більшість хворих — курці. Необхідно виявити всі фактори, що могли призвести до розвитку ХОБ та виключити ті захворювання, що мають подібну клінічну картину. Важлива особливість розвитку ХОБ — невпинне прогресування хвороби та постійне наростання вираженності клінічних ознак хвороби.
Діагностична значимість об'єктивного обстеження незначна. Нерідко хворі худі — з розвитком хвороби виникає анорексія, зменшується маса тіла, яка корелює із ще більш вираженими порушеннями легеневої функції.
Фізикальні зміни залежать від ступеню обструкції та вираженості емфіземи. Характерними ознаками є різнотемброві свистячі хрипи при одинокому вдиху або при форсованому видиху, які свідчать про наявність звуження дихальних шляхів. Іноді вони прослуховуються лише в лежачому положенні. Однак ця ознака не відображає важкість захворювання, а її відсутність не виключає наявності ХОБ, особливо в тих випадках, коли процес починається із ураження бронхів малого калібру. Такі симптоми, як послаблення дихання, обмеження екскурсії грудної клітини, участь допоміжної мускулатури в акті дихання, центральний ціаноз, не відображають ступінь обструкції, але їх невпинне прогресування — важлива ознака ХОБ.
Якість життя — інтегральний показник, що відображає адаптацію хворого до наявності захворювання та можливість виконання звичних для хворого функцій на роботі та в побуті. Для визначення цього показника застосовують спеціальні анкети.
Дослідження функції зовнішнього дихання (ФЗД) — використовується для діагностики ХОБ, оцінки важкості, прогресування та прогнозу захворювання. Несвоєчасне дослідження ФЗД найбільш часто є головною причиною пізньої діагностики недуги. Наявність обструкції проявляється зниженням життєвої ємності легень (ЖЄЛ), форсованої життєвої ємності легень (ФЖЄЛ), об'єму форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1), ОФВ1/ЖЄЛ, ОФВ1/ ФЖЄЛ, а також збільшенням залишкового об'єму легень (ЗОЛ) у структурі загальної ємності легень (ЗЄЛ). Найбільш часто в клінічній практиці проводиться дослідження ОФВ, та ЖЄЛ, а для більш повної інформації про стан бронхіальної прохідності — визначення максимальної об'ємної швидкості видиху на рівні 75—25 % ЖЄЛ.
В амбулаторних умовах для довготривалого моніторингу ФЗД рекомендується дослідження пікової об'ємної швидкості видиху (ПОШвид) за допомогою пікфлоуметру — в Україні випускається пікфлоуметр "Вітест КС-1". Значення цього показника, як і ОФВ1, залежать від величини діаметру бронхів та еластичних властивостей оточуючої легеневої тканині. Для оцінки змін ПОШвид важливо знати нормальне значення цього показника для даного хворого. На сьогодні в якості нормального використовують "найкраще" значення ПОШвид, яке зафіксоване у фазу ремісії захворювання, в період стабільного стану хворого.
Для виявлення зворотного компоненту бронхіальної обструкції проводять інгаляційні проби із бронходилятаторами — холінолітиками та (b2-агоністами. Проба з комбінованим препаратом беродуал дає об'єктивну оцінку адренергічному та холінергічному компонентам зворотної бронхіальної обструкції. Про зворотність бронхіальної обструкції свідчить зростання ОФВ1 на 15 % та більше після інгаляції фармпрепарату.
Ступінь важкості бронхіальної обструкції оцінюється за зниженням ОФВ1 по відношенню до належних величин, при цьому показник ОФВ на протязі року не змінюється більше ніж на 10 %. Про наявність прогресування ХОБ свідчить зменшення ОФВ1 більш ніж на 50 мл протягом року. Точніше темп прогресування недуги визначається при періодичних дослідженнях ОФВ на протязі 4-х років.
При наявності спеціальних показань проводиться поглиблене дослідження легеневої функції — визначення бронхіального опору, структури загальної ємності легень, дифузійної здатності легень, легеневої циркуляції із вимірюванням тиску в легеневій артерії.
Проба з фізичним навантаженням — проводиться в тих випадках, коли вираженність задишки не корелює із змінами ОФВ та у випадку відбору пацієнтів для проходження реабілітаційних програм. Звичайно використовується проста крокова проба.
Дослідження газового складу крові — проводиться для оцінки порушень газообміну в легенях, темпу прогресування захворювання та уточнення вираженості дихальної недостатності у хворих із важким та дуже важким перебігом недуги. Кореляція між ОФВ1 та газовим складом крові незначна.
Рентгенографія легень — не являється діагностично значущим методом для виявлення ХОБ, проте її необхідно проводити при первинному обстеженні хворого. Можливе виявлення характерних для емфіземи ознак  сітчастої деформації та посилення легеневого малюнку, низького розташування куполу діафрагми та обмеження її рухливості, ретростернального здуття легень. Прояви легеневої гіпертензії свідчать про наявність легеневого серця. Важливо виключити інші захворювання легень (неопластичні, туберкульоз), а при загостренні ХОБ — пневмонію, спонтанний пневмоторакс та інші ускладнення.
Дослідження мокроти:
- цитологічне — проводиться для уточнення фази процесу та форми запалення;
-мікробіологічне—дозволяє отримати інформацію про загострення процесу та його збудника. Найчастіше при загостренні ХОБ збудниками являються Н. Influenzae, Str. Pneumoniae, M. catarrhalis.
Бронхологічне дослідження — доцільне для оцінки стану слизової оболонки (особливо наявності та вираженості атрофії), проявів дискінезії трахеобронхіального дерева та для диференціальної діагностики з іншими захворюваннями легень.
Імунологічне дослідження крові, бронхоальвеолярного лаважу слід проводити при неконтрольованому прогресуванні прогресуванні

Оцінка важкості перебігу захворювання
Оцінка важкості перебігу захворювання проводиться при обстеженні хворого в клінічно стабільний період, поза фазою загострення, із урахуванням вираженості  порушень бронхіальної прохідності, які визначаються ОФВ1, оскільки рівень зниження ОФВ1 корелює із захворюваністю та смертністю від ХОБ.
Рекомендується така оцінка важкості перебігу ХОБ з урахуванням значень ОФВ1 (в % від належних величин): >70 % — легка, 69—50 % — середня (помірна), <50 % — важка.
Формулювання діагнозу
При формулюванні діагнозу необхідно вказати форму запалення (катаральний, катарально-гнійний, гнійний), важкість перебігу захворювання, фазу захворювання (загострення, ремісії), наявність ускладнень, ступінь функціональної недостатності легень та серцево-судинної системи.
Диференціальна діагностика
Найбільші труднощі викликає необхідність диференціальної діагностики ХОБ та бронхіальної астми (БА). Розділяти ці нозологічні форми слід за ознаками, які наведені в таблиці.
Таблиця — Диференціально-діагностичні критерії ХОБ та БА
Ознаки	ХОБ	БА	
Алергія	Не характерна	Характерна	
Кашель	Постійний, різної інтенсивності	Приступоподібний	
Задишка	Постійна, без різких коливань	Приступи експіраторної задишки	
Добові зміни ОФВ	Менше 10 % від належних	Більше 15 % від належних	
Бронхіальна обструкція	Зворотність не характерна, прогресуюче погіршення	Зворотність характерна, прогресуючого погіршання немає	
Еозинофілія крові та харкотиння	Не характерна	Характерна	

Поняття "астматичний бронхіт" не слід вживати, тому що воно перешкоджає чіткому розмежуванню хворих на ХОБ та БА.
При тривалому перебігові ХОБ та БА та формуванні незворотної обструкції бронхів диференціальна діагностика між цими захворюваннями вкрай утруднена, тому що на цій стадії недуга набуває подобу ХОЗЛ. Поряд з цим допустиме існування у хворого водночас обох цих захворювань, що зустрічається у старших вікових групах.

Прогноз захворювання
Прогностично несприятливі фактори: похилий вік, продовження паління, важка бронхіальна обструкція (ОФВ1 < 50 % від належних), важкість гіпоксії, наявність гіперкапнії, легеневе серце. Смерть хворих звичайно наступає від таких ускладнень, як декомпенсація легеневого серця, гостра дихальна недостатність, важка пневмонія, пневмоторакс, порушення серцевого ритму.
Лікування
Лікування хворих на ХОБ залишається складною, не повністю розв'язаною проблемою. Не дивлячись на те, що ХОБ за своєю суттю являється незворотною прогресуючою недугою, не виправдане застосування мінімальних терапевтичних заходів.
Мета лікування — зниження темпів прогресування дифузного запального процесу в бронхах, який призводить до наростаючої дихальної недостатності, зниження частоти загострень та ускладнень, подовження терміну ремісії, досягнення оптимальної функції зовнішнього дихання, підвищення толерантності до фізичного навантаження, покращання якості життя.
План лікувальних заходів повинен включати: припинення паління, імунізацію, навчання пацієнтів, комплексну медикаментозну терапію, реабілітаційні заходи,
Припинення паління — перший необхідний захід, що дозволяє зменшити прогресування бронхіальної обструкції. Цього можливо досягти шляхом розробки програми, яка складається з роз'яснення шкідливості паління, використання нікотинових жуйок та шкіряних пластирів, гіпнозу, акупунктури, лазеротерапії. Для розвитку відрази до паління призначається медикаментозна терапія. Клонідін зменшує нікотинову залежність.
Імунізація — важливим профілактичним заходом являється щорічна вакцинація від грипу хворих на ХОБ. Як потенційно корисні можна розглядати пневмококову або полівалентні вакцини (рибомуніл, бронхо-мунал, бронховаксом). Застосування вакцинації дозволяє зменшити частоту загострень ХОБ.
Навчання пацієнтів — одна з головних умов ефективності терапевтичних заходів. Хворих необхідно інформувати про основи виникнення та перебігу недуги, лікувальні заходи. Спільно з ними сформулювати реальну мету лікування. Залучати хворих до активної участі в лікувальному процесі, навчити хворих основам самоконтролю — оцінці суб'єктивного стану, моніторингу ФЗД за допомогою пікфлоуметру, наданню допомоги в невідкладних ситуаціях.
Медикаментозна терапія складається із базисних препаратів для тривалого лікування та додаткових засобів, які використовуються при загостренні захворювання, при наявності певних особливостей перебігу патологічного процесу, характеру ускладнень і супутніх захворювань.
Базисна терапія — головною складовою частиною являються бронхолітики — антихолінергічні препарати, b2-агоністи та метилксантини. Перевага повинна надаватись інгаляційному шляху введення лікарських засобів, що дозволяє створити більш високі терапевтичні концентрації препаратів в бронхах та уникнути багатьох побічних ефектів. На відміну від БА, де бронхолітичні препарати показані для ліквідації приступів ядухи, хронічний прогресуючий перебіг ХОБ вимагає постійного та тривалого застосування цих препаратів. Адекватна бронхолітична терапія спричиняє у хворих на ХОБ не тільки тимчасове зменшення задишки і покращання функціональних показників легеневої вентиляції (ОФВ1), але й уповільнення темпу прогресування недуги за умови регулярного і тривалого застосування препаратів.
Перед бронхолітичними препаратами для лікування хворих на ХОБ необхідно ставити такі вимоги:
1) висока ефективність,
2) мінімальна кількість та вираженість небажаних ефектів,
3) збереження ефективності при тривалому застосуванні (відсутність феномену тахіфілаксиї).
Антихолінергічні препарати найповніше відповідають вимогам щодо бронхолігичних препаратів.
В даний час застосовуються інгаляційні антихолінергічні препарати. Найбільш поширеним та добре вивченим із них є синтетичний четвертинний похідний атропіну — іпратропія бромід (атровент).
Атровент, як активний конкурент нейромедіатора ацетилхоліну, блокує холінергічні рецептори гладких м'язів бронхів і, тим самим, подавляє вагус-обумовлену бронхоконстрикцію. Його спорідненість до другого та третього типу холінергічних рецепторів (М-2 і М-3) сприяє зменшенню продукції бронхіального секрету, в результаті чого поступово зменшується кашель та схильність до бронхоспастичних реакцій. Доведена здатність атровенту значно підвищувати поріг чутливості бронхів, що дозволяє рекомендувати препарат для захисту від агентів, які викликають бронхоконстрикцію (сигаретний дим, різкі запахи, холодне повітря) при бронхіальній гіперреактивності.
Дія атровенту розвивається повільно, досягає максимуму через 30-60 хвилин та продовжується на протязі 4—8 годин. У зв'язку із меншою зворотністю бронхіальної обструкції при ХОБ у порівнянні з БА, позитивна терапевтична дія наступає в кінці другого тижня регулярного застосування препарату. Тому атровент слід застосовувати для тривалої базисної терапії хворих на ХОБ.
Чутливість М-холінорецепторів не послаблюється з віком, а це дозволяє застосовувати атровент у хворих із серцевими та циркуляторними порушеннями та в осіб похилого віку. Низька проникливість через слизову оболонку бронхів сприяє відсутності системних атропіноподібних небажаних ефектів. Випускається атровент у вигляді дозованого аерозолю. Призначається по 2-4 дози (в одній інгаляційній дозі — 20 мкг) 3—4 рази на добу. При профілактичному застосуванні препарату використовують 1—2 дози 3 рази на добу.
b2 -агоністи.
Значна роль в регуляції тонусу бронхіального дерева належить (b2-адренорецепторам. Їх найбільша щільність визначається на рівні середніх та дрібних бронхів. Стимуляція цих рецепторів призводить до бронходилятації — розслаблення гладких м'язів бронхів як наслідок активації аденілатциклази та підвищення продукції ЦАМФ. (b2-агоністи діють також на b-адренорецептори епітеліальних, секреторних, тучних клітин і на базофіли. В результаті цього подавляється секреція медіаторів із тучних клітин, зменшуються запальні реакції, набряк та продукція секрету в бронхах.
b2 -агоністи чинять менш виражену бронходилятацію при ХОБ, чим при БА. Їх рекомендують призначати хворим із інтермітуючою симптоматикою для зменшення клінічних проявів. Віддають перевагу призначенню цих засобів в інгаляціях, а також за допомогою спейсерів для кращої доставки препарату та зменшення небажаних ефектів (особливо у людей похилого віку, при наявності серцево-судинних захворювань). Використовують b2-агоністи не більше 3-4 раз на добу, або в якості профілактики перед фізичним навантаженням.
Дія b2-агоністів починається на протязі декількох хвилин, досягає максимуму через 15—ЗО хвилин і продовжується на протязі 4—5 годин.
Найбільш поширені препарати: сальбутамол (саламол, вентолін) — по 100 мкг та фенотерол (беротек) — по 100 або 200 мкг в одній інгаляційній дозі.
При прогресуванні ХОБ наростають бронхоспастичні реакції і для покращання дренажної функції бронхів надається перевага комбінації анти-холінергічних та адреномиметичних препаратів. Цс дозволяє використати природний синергізм двох активних препаратів і досягти більш вираженої та тривалої бронходилятації при малому системному впливі за рахунок зниження дози b2-агоністу до практично безпечної. Застосовують препарати: беродуал (20 мкг іпратропіуму броміду та 50 мкг фенотеролу в одній інгаляційній дозі) та комбівент (20 мкг іпратропію броміду та 120 мкг сальбутамолу в одній дозі). 
Метилксантини.
Препарати метилксантинового ряду призначають для збільшення бронходилятуючої дії антихолінергічних та адреномиметичних препаратів, а також у зв'язку з їх позитивним впливом на роботу дихальних м'язів.
Встановлено, що теофілін зчинює комплексну дію: пригнічує активність фосфодіестерази, перерозподіляє внутрішньоклітинний кальцій, блокує рецептори аденозину. При цьому розслаблюються гладкі м'язи бронхів (основний фармакологічний ефект теофіліну), стабілізуються мембрани тучних клітин та подавляється виділення гістаміну та лейкотрієнів, покращується мукоциліарна функція, стимулюється робота дихальних м'язів, особливо діафрагми, яка забезпечує до 70 % альвеолярної вентиляції, збільшується серцевий викид, знижується опір судин легень.
Бронходилятуючий ефект теофіліну нижчий, ніж у антихолінергічних та адреномиметичних препаратів, та корелює із його рівнем в крові, однак цей зв'язок не є лінійним. Рекомендується контролювати рівень теофіліну в крові для утримання його в діапазоні терапевтичної концентрації — 8—15 мкг/мл. Поряд з цим, необхідно враховувати його негативний вплив на серцеву діяльність, особливо в осіб похилого віку та при наявності порушень серцевого ритму.
Найбільше поширення отримало застосування пролонгованих теофілінів (вентакс, теодур, ретафіл, теопек, еуфілін ретард, еуфілонг). Перевага пролонгованих теофілінів у легкості вживання та у можливості дотримання хворими режиму прийому, особливо при наявності ускладнень із використанням інгаляторів. Призначають звичайно по 200—400 мг 1—2 рази на добу.
Мукорегуляторні засоби.
Порушення механізмів утворення харкотиння, його реологічних властивостей та процесу евакуації відіграють важливу роль в патогенезі бронхообструкції у хворих на ХОБ та вимагають призначення мукорегуляторних засобів. Останні поділяються на муколітики та мукорегулятори.
Дія муколітичних препаратів обумовлена здатністю розривати дисульфідні зв'язки кислих мукополісахаридів, що призводить до деполяризації мукопротеїдів та зменшення в'язкості харкотиння, збільшення його об'єму та кращому відходженню.
Мукорегулятори впливають на серозні клітини залоз слизової оболонки бронхів, нормалізують продукцію муцину в бронхах і співвідношення серозного та слизового компонентів бронхіального секрету.
Ряд мукорегуляторних препаратів стимулюють миготливий епітелій слизової оболонки бронхів та покращують мукоциліарний транспорт.
Найбільш ефективні муколітичні та мукорегуляторні засоби: ацетилцистеїн (АЦЦ, флуімуцил), карбоцистеїн (бронхоклар), бромгексин, гуайфенізин (тусин, тусин-плюс, стоптусин), а також амброксол (амбробене, амбросан, амбросол, лазолван, мукосалван) — активний метаболіт бромгексину. Амброксол збільшує мукоциліарний кліренс, стимулює утворення ендогенного сурфактанту, при спільному застосуванні із антибіотиками збільшує концентрацію останніх в бронхіальному секреті.
Недопустимим є використання протеолітичних ферментів в якості  муколітиків.
Глюкокортикоїди.
Застосування глюкокортикоїдів виправдане тільки у випадках тривалої та важкої бронхообструкції, при загостреннях ХОБ з важкою формою дихальної недостатності, ускладненою гіперкапнією, коли інші засоби не призводять до бажаного ефекту.
З цією метою можливе проведення курсу пробного лікування — преднізолон ЗО—40 мг на добу (0, 5 мг/кг) або його еквівалент на протязі 2—3 тижнів. Збільшення ОФВ1 хоча б на 10 % слід розглядати як відповідну позитивну реакцію на терапію стероїдами (15—20% хворих). Проте навіть у пацієнтів із мінімальною бронходилятуючою реактивністю інколи покращується стан при лікуванні стероїдами. Оптимальний клінічний підхід полягає в оцінці реакції на стероїди окремо у кожного хворого, якщо обструкція та симптоми зберігаються, незважаючи на припинення паління та достатню бронходилятуючу терапію. При досягненні клініко-функціонального ефекту поступово знижують дозу преднізолону до підтримуючої (5—10 мг на добу). Надалі доцільний перехід на прийом інгаляційних стероїдів: беклометазону дипропіонату (беклазон, альдецин, бекломет, беклофорт, бекотид) — 400—600 мкг на добу, флутіказону (фліксотид) — 500— 1000 мкг/добу, будесоніду — 400—800 мкг/ добу, флунізоліду (інгакорт) — 500—1000 мкг/добу. Використання інгаляційних стероїдів (бажано зі спейсером) має перевагу за рахунок значного зниження або відсутності небажаних ефектів у порівнянні із системним застосуванням.
При відсутності ефекту від глюкокортикоїдів їх необхідно поступово відмінити.
Антибактеріальні препарати.
Антибіотики повинні застосовуватись тільки при наявності бактеріального генезу загострення ХОБ. Показаннями до їх призначення являються:
гнійне або слизово-гнійне харкотиння, симптоми інтоксикації, перибронхіальна інфільтрація за даними рентгенобстеження, II — III ступінь інтенсивності запального процесу слизової оболонки бронхів за результатами бронхоскопії.
Антибактеріальні препарати на початку лікування в більшості випадків призначають емпірично. Враховуючи ймовірного збудника загострення перевагу слід надавати пероральним формам макролідів (азитроміцин, спіраміцин, рокситроміцин, еритроміцин), напівсинтетичних пеніцилінів (амоксицилін, амоксицилін із клавулановою кислотою, ампіцилін із сульбактамом), фторхінолонів (ципрофлоксацин, офлоксацин) та цефалоспоринів II — III поколінь (цефаклор, цефподоксим проксетил). Тривалість курсу лікування 7—10 днів. При відсутності клінічного ефекту корекцію антибіотикотерапії необхідно проводити із урахуванням характеру виділеної мікрофлори та її чутливості до антибіотиків.
Антибіотики не призначають з метою профілактики загострень ХОБ та у вигляді інгаляцій.
Додаткові засоби.
При важкому ХОБ або при розвитку легеневого серця виникає необхідність в серцево-судинній терапії. В таких випадках використовують інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту, блокатори кальцієвих каналів, диуретики, серцеві глікозиди. Протипоказано застосовувати адренергічні блокатори.
Призначати психотропні препарати хворим на ХОБ похилого віку для лікування депресії, тривожності, безсоння необхідно з обережністю у зв'язку з їх пригнічуючою дією на дихальний центр.
У хворих на ХОБ, особливо із наявністю атрофії слизової оболонки бронхів, до комплексних лікувальних заходів необхідно включити препарати, дія яких направлена на посилення репаративних процесів в бронхах, нормалізацію місцевого імунітету та покращання дренажної функції бронхів. З цією метою призначають біогенний активатор ербісол, який є комплексом природних органічних сполук ембріональної тканини великої рогатої худоби. Призначається ербісол по 2, 0 мл 1 раз на день в/м №10 та по 2, 0 мл 1 раз на день для інгаляції №10.
У фазі загострення ХОБ при наявності вентиляційної недостатності II—III ступеню і (або) гіпоксемії чи гіперкапнії хворим доцільно призначати курс інгаляцій препаратів групи природних фосфоліпідів, вітчизняним представником якої є ліпін. Здатний відновлювати біохімічний склад сурфактанту, ліпін значно покращує альвеолярну вентиляцію, прискорює транспорт кисню через біологічні мембрани, зменшуючи роботу дихання, і зчинює прямий антиоксидантний ефект, чим сприяє зменшенню ступеня дихальної недостатності. Крім цього, завдяки високій поверхневій активності цей препарат сприяє очищенню бронхіального дерева від в'язкого харкотиння. Призначається шляхом ультра-звукових інгаляцій у дозі 0, 5—1, 0 г 1 раз на добу протягом 5—7 і більше днів.
Оксигенотерапія.
Оксигенотерапія показана хворим на ХОБ із вираженою дихальною недостатністю, у яких РаО2 при диханні кімнатним повітрям складає менше 55 мм рт. ст., а насиченість артеріальної крові киснем менша 90 %. Перевага надається тривалій (18 годин на добу та на час сну) та малопоточній (1— 2 л/хвилину) киснетерапії вдома. У хворих на ХОБ із РаО2 55-59 мм рт. ст. також можливе покращання після додаткової кисневої терапії, коли наявні непрямі ознаки органних гіпоксичних уражень — легеневого серця або поліцитемії.
Тривала киснева терапія збільшує тривалість життя хворих на ХОБ в середньому на 6—7 років та покращує його якість.
Для домашньої оксигенотерапії використовують концентратори кисню, а також неінвазивну вентиляцію із негативним або позитивним екстраторакальним тиском. Її проводять під контролем спеціально навченого середнього медперсоналу та лікаря.
Реабілітаційна терапія.
Реабілітаційні заходи проводяться на всіх фазах ХОБ. В залежності від важкості, фази хвороби та ступеню декомпенсації дихальної та серцево-судинної систем розроблюється індивідуальна програма реабілітації для кожного хворого. Вона включає в себе режим життя, ЛФК, фізиотерапевтичні процедури та санаторно-курортне лікування.
Тренувальні вправи складаються із підйому по східцям, вправ на тредмілі, навантаження на велоергометрі. Ходіння є найбільш вигідною формою фізичних вправ для більшості хворих. Оптимальні тренувальні програми вимагають занять фізичними вправами від 20 до ЗО хвилин 3 рази на тиждень.
Важливим компонентом реабілітації є збільшення сили та витривалості дихальних м'язів. Повторні видихи із підвищеним опором покращують переносимість фізичних навантажень. Дихальне тренування полягає в навчанні хворого простим дихальним діям: дихання із зажатими губами, дихання через флатер, використання черевних м'язів для сприяння видиху. Можливе також використання крізьшкірної електростимуляції діафрагми та міжреберних дихальних м'язів.
Важливим компонентом фізіотерапії у хворих на ХОБ є крізьшкірне опромінення крові. Для цього використовуються низькоенергетичні лазерні пристрої, які генерують випромінення в інфрачервоній частині спектру. Такий вид терапії (10 сеансів по 20 хвилин на добу, довжина хвилі 0, 94 мкм, потужність 0, 096-0, 11 Вт/см2) покращує мікроциркуляцію в легенях, підвищує насиченість крові киснем, імунологічну реактивність і таке інше.
Ступеневий підхід до фармакотерапії ХОБ
Ступеневий підхід до призначення медикаментозних препаратів полягає в їх поетапному використанні в залежності від ефективності. Алгоритм ступеневої терапії.
1. Лікування починається з призначення інгаляційних антихолінергічних препаратів і ця терапія залишається базисною для всіх ступенів важкості ХОБ.
2. При недостатній ефективності антихолінолітиків добавляють b2-агоністи.
3. Коли спільне використання антихолінолітиків та b2-агоністів залишається недостатнім, показаним є додаткове призначення пролонгованого теофіліну.
4. При відсутності покращання ФЗД та наростанні дихальної недостатності необхідні глюкокортикоїди. В разі наявності позитивного ефекту показаний перехід на інгаляційні глюкокортикоїди з наступною їх відміною та поверненням до базисної терапії.
5. На всіх ступенях важкості ХОБ, особливо при наявності атрофії слизової оболонки бронхів, показана терапія ербісолом, при наявності вираженої дихальної недостатності — курсові інгаляції ліпіну.
Лікування загострень ХОБ
В амбулаторних умовах необхідно:
• Збільшити дози антихолінолітиків та/або b2-агоністів
• Покращити кліренс бронхіального секрету (мукорегуляторні препарати та фізіотерапія)
• Виключити седативні препарати
• При наявності показань проводити атибактеріальну хіміотерапію
• При позитивному ефекті — продовжувати лікування або зменшувати його інтенсивність
• В разі відсутності ефекту — призначити глюкокортикоїди
• При відсутності ефекту — госпіталізувати в стаціонар
Показання для госпіталізації в стаціонар
• Неефективність амбулаторного лікування
• Наявність важких супутніх захворювань
• Тривале прогресування симптоматики
• Наявність важкого загострення ХОБ
Критерії важкого загострення ХОБ
• Задишка в стані спокою
• Підвищення температури тіла
• Частота дихання більше 25 в хвилину
• Частота пульсу більше 110 в хвилину
• Ціаноз
• Участь допоміжних м'язів у диханні
• Апатія
• Дезорієнтація, кома
• ОФВ1 < 1,3—1,5л
• РаО2 < 60 мм. рт. ст.
• Sa02 < 90 %
• РаСО2 > 45 мм рт. ст.
• Рентгенологічні ознаки: згущення малюнку, перибронхіальна інфільтрація
Профілактика загострень ХОБ
Для профілактики загострень ХОБ в амбулаторних умовах необхідно виконувати такі заходи:
• Своєчасне лікування інфекцій
• Зменшення в'язкості та поліпшення відходження харкотиння
• Контроль ефективності базової терапії (адекватності призначених доз препаратів) за допомогою постійного моніторингу пікової об'ємної швидкості видиху (метод пікфлоуметрії)
• Збільшення сили та витривалості дихальних м'язів

Перелік посилань
1. Дзюблик А.Я., Мухин А.А. Применение отечественного пикфлоуметра "Витест" для контроля лечения обструктивного синдрома //Укр. пульмонол.журн.— 1998.—N 1.—С.44—47.
2. Клинико-иммунологическая Эффективность эрбисола в лечении больных бронхиальной астмой / Л.С.Когосова, А.Н.Николаенко, Н.Н.Коваленко и др. // Український пульмон. журн. — 1996. —N4. — С.10 —17.
3. Овчаренко С.И. Хронический обструктивный бронхит: клиника, диагностика, лечение // Клиническая медицина. — 1997. — N 6. С.53 — 57.
4. Фещенко Ю.І. Хронічні обструктивні захворювання легень // Український пульмон. журн. — 1997. —N 1,— С. 5 —49.
5. Фещенко Ю.І. Сучасні проблеми пульмонології // Український пульмон. журн. — 1997. — N 2. — С.З — 9.
6. Чучалин А. Г. Хронический обструктивный бронхит // Тер. архив,— 1997.— N3.— С.З— 9.
7. Шмелев Е.Й., Овчаренко С.И., Хмелькова Н.Г. Хронический бронхит:
Метод. рекомендации для врачей-терапевтов. — М., 1997. — 16с.
8. American Thoracic Society (Medical Section of American Lung Association). Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease // Am. J, Respir.Crit.Care Med. — 1995. — V.I 52. — P. S77 — S210.
9. Clinical trial examining effectiveness of three cough syrups/N.S.Croughan-Minihane, D.B.Petitti, J.E.Rodnick, G.Eliaser//J. Am. Board Fam. Pract. — 1993. —V.6,N.2.—P. 109—115.
10. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD): ERS consensus statement/N.M.Siafakas, PVermeire, N.B.Pride et al. // Eur. Respir. J. — 1995., V.8. — P. 1398 — 1420.