МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ
АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ІНСТИТУТ ФТИЗІАТРІЇ І ПУЛЬМОНОЛОГІЇ 
ІМЕНІ Ф.Г. ЯНОВСЬКОГО

ОРГАНІЗАЦІЯ ВИЯВЛЕННЯ ТА ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ 
ПОЗАЛЕГЕНЕВОЇ ЛОКАЛІЗАЦІЇ
(методичні рекомендації)

Київ 2001

“УЗГОДЖЕНО”
Начальник лікувально- профілактичного управління Президії АМН України

___________________В.П. Неділько
“______”________________2001 р. 	“УЗГОДЖЕНО”
Начальник управління профілактики соціально-небезпечних хвороб, СНІДу та формування здорового способу життя МОЗ України
___________________Л.В. Бочкова
“______”________________2001 р.	

Заклад-розробник: Інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г.Яновського АМН України.

УКЛАДАЧІ:
ФЕЩЕНКО Юрій Іванович – заслужений діяч науки та техніки України, лауреат Державної премії та премії імені Ф.Г.Яновського, академік АМН України, доктор медичних наук, професор, 277–04–02.
МЕЛЬНИК Василь Михайлович – заслужений раціоналізатор України, лауреат Державної премії та премії імені Ф.Г.Яновського, доктор медичних наук, професор, 277–21–18.
ЛАПТЄВА Надія Олексіївна – старший науковий співробітник, кандидат біологічних наук, 277-40-11.
МИКОЛИШИН Лідія Іванівна – головний науковий співробітник, доктор медичних наук, 277-41-22.
МАТУСЄВИЧ Валентина Георгіївна – старший науковий співробітник, кандидат медичних наук, 277–41–22.
ДОРОШЕНКО Петро Миколайович – старший науковий співробітник, доктор медичних наук, 277-40-11.
АРЕФ’ЄВА Людмила Вікторівна – старший науковий співробітник, 277-41-22.
КОБЛЯНСЬКА Алла Володимирівна – старший науковий співробітник, кандидат медичних наук, 277-41-22.
АНТОНЕНКО Лариса Федорівна – науковий співробітник, 277-41-22.
ПРИХОДЬКО Алла Миколаївна – молодший науковий співробітник, 277-41-22.
КУЧЕР Таїса Стефанівна – лікар, 277-40-11.

Голова експертної комісії – доктор медичних наук, професор  В.М.Мельник

Рецензенти: 
1. М’яніков Віктор Георгійович – завідувач кафедрою фтизіатрії Київської медичної академії післядипломних наук, професор наук, професор

2. Черенько Світлана Олександрівна - старший науковий співробітник Інституту фтизіатрії і пульмонології АМН України ім. Ф.Г. Яновського, кандидат медичних наук. 
ВСТУП

За останні роки збільшилась чисельність хворих з геніралізованими формами захворювання, коли поряд з туберкульозом легень уражується один чи декілька органів. Ці важкі хворі беруться на облік тільки по одному захворюванню – туберкульозу легень. Проблема позалегеневого туберкульозу полягає в складності його діагностики, а також у відсутності поінформованості лікарів загально-лікувальної мережі, що є одним з недоліків в ранньому виявленні позалегеневого туберкульозу і профілактики тяжкої інвалідності, якою закінчується 30,0 – 80,0 % випадків захворювання. Цей процес посилюється майже повною відсутністю підготовки фахівців з позалегеневого туберкульозу. 
Позалегеневий туберкульоз у 2000 році склав 10,6 % від усіх форм цієї недуги. Це свідчить про недовиявлення хворих на позалегеневий туберкульоз.
За даними ВООЗ, захворюваність на туберкульоз в поточному десятиріччі буде збільшуватись, зокрема буде зареєстровано 88 млн. нових випадків захворювання, в тому числі 8 млн., пов’язаних з ВІЛ-інфекцією. За той же час 30 млн. людей може померти від туберкульозу (в тому числі 2,9 млн. з ВІЛ-інфекцією). У державах Східної Європи і колишнього СРСР за цим же прогнозом може захворіти 2 млн. чоловік і 300 тис. померти.
В Україні епідеміологічна ситуація з туберкульозу погіршилась ще в 90-х роках.
Захворюваність на легеневий туберкульоз за ці роки збільшилась на 114,5 %. Цей показник з позалегеневого туберкульозу мав хвилеподібний перебіг і збільшився на 6,1 %, що в 18,8 рази менше, аніж при легеневому туберкульозі.
В той же час питома вага позалегеневого туберкульозу у високо розвинутих державах складає від ¼ (Австралія, Швейцарія, Німеччина), до 1/3 (США і навіть ½ (Канада) серед усіх вперше виявлених хворих.
Серед хворих на позалегеневий туберкульоз в Україні провідне місце займає кістково-суглобовий туберкульоз – 33,41 %, потім туберкульоз сечостатевих органів – 30,54 %, периферичних лімфатичних вузлів – 14,89 %, очей – 7,21 %, мозкових оболонок – 4,40 %, інші локалізації – 9,55 %, причому зростає чисельність занедбаних форм.
Виходячи з вищевикладеного, існує необхідність в розробці медичних рекомендацій з виявлення, діагностики та лікування хворих на позалегеневий туберкульоз, які призначені для фахівців протитуберкульозних закладів і і лікарів загальної лікувальної мережі.

В наказі МОЗ України № 26 від 14.02.1996 р. “Про удосконалення протитуберкульозної служби”, в Інструкції про клінічну класифікацію туберкульозу та її застосування позалегеневий туберкульоз шифрується таким чином:
А17 Туберкульоз мозкових оболонок і центральної нервової системи.
А18 Туберкульоз кишок, очеревини, брижових лімфатичних вузлів; 
А18 Туберкульоз кісток і суглобів;
А18 Туберкульоз сечових і статевих органів;
А18 Туберкульоз шкіри і підшкірної клітковини;
А18 Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів;
А18 Туберкульоз ока;
А18 Туберкульоз інших органів.

1 Виявлення і діагностика туберкульозу позалегеневої локалізації 

Виявлення позалегеневого туберкульозу сьогодні вкрай недостатнє. Із 216 спостережуваних  хворих жоден не виявлений активно при профілактичному огляді. Всі пацієнти самостійно звернулися із симптомами недуги, причому занедбаний процес був у 101 (46,8 %) хворих.
Пропонуємо всім працівникам ФАПів, лікарям не відступати від загальноприйнятих методів клінічного обстеження і вивчати скарги, анамнез хворого.
Загальний алгоритм для діагностики позалегеневого туберкульозу будь-якої локалізації повинен включати такі обстеження:
-	загальний аналіз крові та сечі;
-	туберкулінова проба Манту з 2 ТО туберкуліну;
-	бактеріоскопія мазка харкотиння та сечі;
-	рентгенофлюорографічне обстеження хворого.
Всі хворі, у яких на будь-якому етапі запідозрений або дiагностований позалегеневий туберкульоз, повинні направлятися у протитуберкульозний диспансер відповідної адміністративної території (Автономної Республіки Крим, обласні, Київський та Севастопольський міські). Тільки ці заклади вправі встановлювати кінцевий клінічний діагноз, призначати правильне лікування та групу диспансерного нагляду.

2 Виявлення туберкульозу периферичних 
лімфатичних вузлів

Малосимптомний торпідний клінічний перебіг туберкульозу периферичних лімфатичних вузлів у хворих викликає єдину скаргу – збільшення лімфатичних вузлів.
Підгострий перебіг недуги: окрім збільшених лімфатичних вузлів, проявляється симптомами інтоксикації.
Гострий перебіг: гіперемія, слабкість, головний біль. У деяких хворих при такому перебігу у шийних лімфатичних вузлах спостерігається казеоз із гнійним розплавленням вузла й виникненням нориці. У запальний процес залучається шкіра.
При підозрі на туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів обов’язково слід проводити: 
-	пункцію або біопсію периферичного лімфатичного вузла;
-	бактеріологічне дослідження діагностичного матеріалу на МБТ;
-	цитологічне дослідження діагностичного матеріалу;
-	гістологічне дослідження діагностичного матеріалу;
-	рентгенографія шиї;
-	проба Манту із 2 ТО РРD-L.

3 Виявлення туберкульозу сечостатевих органів

Основної уваги потребують хворі з такими симптомами:
-	хворі із скаргами на болі внизу живота та болі в попереку;
-	порушення менструального циклу, яке лікувалось неефективно протягом року;
-	безпліддя, яке лікувалось неефективно протягом 2-х років;
-	хворі, які мають виділення;
-	жінки з хронічними запальними процесами, які не піддаються лікуванню (не пов’язані з ускладненнями після пологів, абортів чи перенесеної гонореї;
-	запальні процеси, які загострюються після фізіотерапії чи теплових процедур через 3 роки після неефективного лікування;
-	хворі, які в анамнезі мають перенесений туберкульоз будь-якої локалізації, плеврит, лімфаденіт, часті пневмонії, контакт з людьми хворими на туберкульоз, менструація, яка наступила дуже пізно.
В умовах лікувально-профілактичного закладу необхідно провести мінімум клінічних обстежень при направленні в протитуберкульозний диспансер:
-	загальний аналіз крові, сечі;
-	рентгенограма органів грудної порожнини;
-	аналіз виділень (мазок, посів) із статевих органів на трихомонади, гонорею, неспецифічну флору;
-	цитологія мазка;
-	оперовані хворі з гістологічним висновком і скельцями мікропрепаратів органу, який був видалений;
-	дані зіскобу;
-	УЗД органів малого тазу, з застосуванням вагінального датчика;
-	гістероальпінгографія при обстеженні з приводу безпліддя;
-	туберкулінова проба Манту з 2 ТО;
-	посів менструальної крові на МБТ.
Туберкульоз жіночих статевих органів може бути гострим, підгострим і хронічним, обмеженим і розповсюдженим. При обмежених процесах може бути уражений один орган (головним чином маточні труби), при розповсюдженому можливе ураження матки, шийки, вульви, вагіни з втягненням в процес очеревини і прилеглих органів з виникненням асциту.
Отже, ймовірними ознаками туберкульозу жіночих статевих органів є наявність анамнезу активного туберкульозу, або метатуберкульозних змін на флюорограмах грудної клітини, позитивні або гіперергічні туберкулінові проби, наявність рубцевих змін у малому тазі, особливо в області придатків матки, що виявляються при мануальному гінекологічному обстеженні.
Туберкульоз сечостатевої системи (туберкульоз нирок, сечоводів, сечового міхура, чоловічих статевих органів) частіше всього виникає після перенесеного туберкульозу легень чи під час захворювання на туберкульоз інших локалізацій. Захворювання може мати перебіг торпідного характеру або бути непомітним. Характерно, що деякі хворі знаходяться на тривалому лікуванні й на диспансерному обліку в поліклініці з приводу так званого хронічного пієлонефриту, циститу, сечокам’яної хвороби, приступів ниркової коліки, гематурії не виясненого генезу, гіпертонічної хвороби в молодому віці.
При звертанні до лікаря спостерігаються такі симптоми:
-	недомагання, загальна слабкість, погіршення самопочуття;
-	періодичне підвищення температури тіла;
-	підвищення артеріального тиску;
-	біль у поперечній ділянці у спокої або при фізичному навантаженні;
-	часте й болюче сечовипускання;
-	кров’яниста сеча;
-	приступи ниркової коліки;
-	зміна осадку сечі.
На обстеження в протитуберкульозний диспансер до фтизіоуролога повинні направлятися такі хворі:
-	хворі, які стоять на обліку в протитуберкульозному диспансері з приводу інших локалізацій туберкульозу;
-	хворі, які лікуються в уролога без результату з приводу хронічних неспецифічних захворювань більше 2-х років;
-	хворі, які довгий час страждають соматичними захворюваннями (загальна інтоксикація, поперековий радикуліт) і лікувались багатьма фахівцями безрезультатно в продовж 3 – 5 років;
-	особи з гіперергічними реакціями Манту в поєднанні з патологією в аналізі сечі;
-	робітники тваринницьких ферм, які пред’являють урологічні жалоби, що мають зміни в аналізі сечі.
При направленні до фтизіоуролога в умовах лікувально-профілактичних закладів необхідно зробити такі аналізи:
-	загальний аналіз крові, сечі;
-	аналіз сечі по Нечипоренко;
-	проба Реберга (ниркова проба);
-	посів сечі на неспецифічну мікрофлору;
-	посів сечі на МБТ трьохразовий;
-	рентгенограма легенів;
-	аналіз секрету передміхурової залози, в тому числі й на МБТ;
-	інструментальне рентгенівське обстеження органів сечостатевої системи (проводиться в стаціонарі фтизіоурологами);
-	ультразвукове обстеження (УЗО) органів сечостатевої системи (доцільно повторити через 5 – 10 хвилин після споживання фурасеміда);
-	радіоізотопна рентгенографія;
-	екстреторна урографія;
-	цистоскопія (проводиться як урологами загальнопрофільних поліклінік, так і фтизіоурологами; при цьому обов’язково слід здійснювати забір матеріалу для цитологічного й мікробіологічного обстеження.
Слід вважати, що туберкульоз сечовивідної системи може поєднуватися із специфічним ураженням статевої системи у чоловіків, зокрема із туберкульозним епідідімітом, орхітом, простатитом. Значення в діагностиці туберкульозного простатиту має проведення аналізу секрету передміхурової залози, в тому числі й на МБТ. Таким чином, тільки комплексне обстеження дозволяє підвищити ефективність діагностики  туберкульозу сечостатевої системи. 

4 Виявлення туберкульозу кісток і суглобів

Туберкульоз кісток і суглобів є найчастішою локалізацією позалегеневого туберкульозу. Своєчасне виявлення цієї патології утруднене, оскільки на початку захворювання немає притаманних цій патології симптомів.
Ранніми проявами кістково-суглобового туберкульозу є:
-	періодичні болі в суглобах чи спині;
-	періодичне обмеження рухів;
-	легка припухлість;
-	місцеве підвищення температури;
-	нічні болі;
-	кульгавість;
-	атрофія ураженої кінцівки;
-	пізніше зміна форми хребта, та обмеження руху у хребті.
На обстеження в протитуберкульозний диспансер до фтизіоортопеда повинні направлятися особи, які пред’являють скарги щодо кістково-суглобової системи:
-	що мають контакт з туберкульозними хворими;
-	з гіперергічними реакціями Манту;
-	дорослі з активним туберкульозом легень, туберкульозом іншої локалізації;
-	хворі, які перенесли дисемінований і міліарний туберкульоз легень;
-	особи з хронічними захворюваннями опорно-рухового апарату (артози, артрити, спондильози, рецидивуючі радикуліти, болі в хребті, суглобах, неясної етіології хворі з довго не загоєними свищами) через 2 місяці після інтенсивного неефективного лікування.
В умовах лікувально-профілактичних закладів треба провести мінімум клінічних обстежень:
-	загальний аналіз крові, сечі;
-	туберкулінова проба Манту з 2 ТО;
-	рентгенограма грудної клітини;
-	рентгенографія ураженого органу;
-	при необхідності томографія, комп’ютерне дослідження;
-	при наявності кісткового вогнища інфільтрації, абсцесу показана пункція на біопсію, дослідження на флору патологічного матеріалу, отриманого з абсцесу інфільтрату кісткового вогнища, свища, суглобової рідини.
За туберкульозну етіологію захворювання свідчить фтизіатричний аналіз, зміни на флюорографі грудної клітини, позитивні результати туберкулінових проб, зміни в аналізах крові і сечі, наявність характерних ознак при рентгенографії кісток і суглобів.
Найзначущими ознаками туберкульозу є виявлення МБТ в матеріалі свищів і біоптатів.

5 Виявлення хворих на туберкульоз шкіри

Туберкульоз шкіри є рідкою локалізацією позалегеневого туберкульозу і до встановлення вірного діагнозу проходить не один рік. Хворі лікуються у лікарів загальної мережі від вузлової еритеми, фолікуліту, тромбофлебіту, фурункульозу, трофічних виразок, вульгарних і рожевих вугрів обличчя, різних інфекційно-алергічних васкулітів, які, по суті є групою ризику для туберкульозу шкіри.
Помилки діагнозу серед дерматологів загальної лікарської мережі зумовлені неефективною диференціальною діагностикою туберкульозного вовчака із червоним вовчаком, екземою, псоріазом, піодерміями, базаліомами, глибокими мікозами.
На консультацію та уточнення діагнозу до фтизіодерматолога направляються такі хворі:
-	всі хворі з висипанням на шкірі обличчя, шиї, тулуба, слизових оболонок у вигляді горбиків, вузликів, папул, ерозій, рубців;
-	хворі, які мали в анамнезі туберкульоз внутрішніх органів;
-	хворі, які лікувалися від туберкульозу і були на диспансерному обліку з приводу туберкульозу;
-	особи, які мали контакт з туберкульозними хворими;
-	співробітники протитуберкульозних закладів;
-	хворі, які часто хворіють на пневмонію;
-	хворі з запальним змінами на шкірі, які лікуються більше двох місяців без ефекту;
-	хворі з виразковими формами піодермії, гідраденітами, мікозами, васкулітами, які не піддаються лікуванню звичайними методами.
При направленні на консультацію до фтизіодерматолога треба зробити хворому такі клінічні обстеження:
-	загальний аналіз крові і сечі;
-	розгорнута печінкова проба;
-	рентгенограма легень;
-	біопсія з уражених частин шкіри.
Крім цього треба проконсультувати хворого у суміжних фахівців (отоларинголог, окуліст, гінеколог, ортопед, пульмонолог). Всі хворі з підозрою на туберкульоз шкіри повинні бути обстежені на СНІД, сифіліс, лепру.
Діагностика рідких локалізацій туберкульозу ускладнена і можлива тільки при гістологічному і мікробіологічному обстеженні біоптатів, ексудатів і виділень із свищів.

6 Виявлення хворих на туберкульоз очей

Пізня діагностика туберкульозу очей може закінчитися для хворого втратою зору. В цій галузі спостерігається гіподіагностика. Про це вказує той факт, що в адміністративних територіях України, в яких немає фтизіоокуліста, захворюваність туберкульозом очей в 2,5 рази менша, аніж на територіях де працює фтизіоофтальмолог.
Якщо хворі з увеїтом, кератоувеїтом протягом 3 – 4-х тижнів безуспішно лікувалися антибактеріальними та кортикостероїдними  препаратами, то слід подумати про туберкульозний увеїт. 
Діагностичну туберкулінову пробу таким хворим треба проводити з поступовим нарощуванням дози туберкуліну до 50 ТО, причому щоразу оцінювати вогнищеву реакцію в ураженому оці. З цих міркувань це дослідження повинен проводити фтизіоокуліст.
Проводячи диференціальну діагностику туберкульозу очей, слід враховувати можливість у хворого сифілісу, бруцельозу, саркоїдозу, ревматизму, токсоплазмозу, вірусних інфекцій.
Окуліст загального профілю повинен запідозрити туберкульозний процес при наявності сальних преципітатів, гранульом на райдужці, вогнищ ураження судинної оболонки.
На консультацію до фтизіоокуліста направляються такі хворі:
-	всі особи, які мали контакт з хворими на активний туберкульоз;
-	хворі з гіперергічною реакцією Манту чи віражем туберкулінової проби;
-	хворі, які часто страждають пневмонією, цукровим діабетом;
-	хворі з запальними змінами очей, які лікувалися звичайними методами більше двох місяців без ефекту;
-	хворі з специфічною офтальмологічною картиною (великі сальні преципітати, ексудат в передній камері ока, формування грубих задніх синехій, гоніосінехій, глибокі інфільтрати роговиці з великою зоною перифокального запалення, глибока васкуляризація, при кератитах);
-	хворі з хоріоретинітами з характерною перипапілярною і екваторіальною локалізацією вогнищ в зоні розповсюдження задніх коротких війних артерій чи кінцевих капілярів цих судин, вогнища не зливаються.
При направленні до фтизіоокуліста треба зробити такі аналізи:
-	рентгенограма органів грудної порожнини;
-	загальний аналіз крові і сечі;
-	фтизіатричний анамнез;
-	витяг про минуле лікування хворого;
-	реакція Васермана;
-	ревмопроби.
Такий підхід, на наш погляд, може суттєво зменшити частоту діагностичних помилок при туберкульозі очей.

7 Діагностика туберкульозу центральної нервової системи 
та мозкових оболонок

У цих хворих практично не виявляються ранні патогномонічні ознаки цієї недуги. На початку захворювання особи мають невизначені скарги: загальна слабкість, втомлюваність, зниження працездатності, пітливість, головний біль, погіршення апетиту. У школярів відмічається безпричинне зниження успішності в навчанні, з’являється втомлюваність, апатія, невизначена загальмованість. Надалі у міру розвитку захворювання наростає загальне недомагання, зниження маси тіла, підвищення температури, турбує постійний головний біль.
Серед факторів, що провокують розвиток туберкульозного менінгоенцефаліту є такі: грип у дорослих і дітей, гостра вірусна інфекція, переохолодження організму, гіперінсоляція, тривале і часте захворювання бронхолегеневої системи, травма головного та спинного мозку, як наслідок БЦЖ інфекції у дітей, травматичні пологи, невстановлені причини.
В сучасних умовах від 20 % до 40 % випадків туберкульозний менінгоенцефаліт може спричинятися внаслідок первинно-ізольованого ушкодження мозкових оболонок і центральної нервової системи. А тому не завжди можна простежити патогенетичний зв’язок туберкульозного менінгоенцефаліту з туберкульозом інших органів.
Клініку туберкульозного менінгоенцефаліту у дорослих та дітей можна умовно розподілити на три періоди:
-	продромальний або період передвісників тривалістю від 3 – 5 діб до 21 – 26 діб;
-	клініка ураження мозкових оболонок та черепних нервів:
-	клінічні прояви ураження тканини мозку (парези, паралічі або термінальні).
Слід вказати, що на початку захворювання є труднощі діагностики, оскільки менінгоенцефаліт може розвиватися на фоні гострого респіраторного захворювання, грипу, інших неспецифічних захворювань. При наростанні менінгеальних симптомів діагностують вірусний або гнійний менінгіт, в окремих випадках – отогенного характеру.
У випадках погіршення загального стану хворих, відсутності позитивного клінічного ефекту від застосування неспецифічної протизапальної терапії передбачають туберкульозну етіологію захворювання і пацієнтів госпіталізують в спеціалізовані стаціонари.
Для установлення заключного діагнозу необхідно зробити слідуючи аналізи:
-	загальний аналіз крові і сечі;
-	рентгенографія грудної клітини;
-	проба Манту з 2 ТО;
-	комп’ютерна томографія головного мозку;
-	імуноферментний аналіз ліквору з визначенням антитіл до МБТ.
На користь туберкульозного менінгіту вказує і фтизіатричний анамнез, поступовий початок хвороби, головний біль, на який не впливають звичайні аналгетики. На цьому тлі приєднується менінгеальна симптоматика (нудота, блювання, не пов’язане із прийманням їжі, загальмованість). Проте ригідність потилочних м’язів і симптом Керніга безсумнівно вказують на менінгіт будь-якої етіології, тому вагомою інформативністю характеризуються дослідження спинномозкової рідини. Поперекову пункцію необхідно проводити навіть при незначній підозрі на туберкульозний менінгоенцефаліт, не чекаючи повного розвитку менінгеального синдрому. Цей аналіз слід повторювати через кожні 7 – 10 діб.
Основні характерні зміни спинномозкової рідини при ліквородіагностиці: збільшення кількості білка, цитоз, випадіння плівки в лікворі, який  стоїть впродовж 24 годин на холоді, але не на морозі, зниження концентрації глюкози, зниження концентрації хлоридів, зростання кількості молочної кислоти, збільшення загального змінного азоту.
Швидке (до 7 – 9 діб) виявлення туберкульозного менінгіту і його своєчасне та адекватне лікування є запорукою успіху та рятує життя хворим. Навпаки, запізніле діагностування цієї недуги (впродовж 21 доби і більше) веде до летальності хворих або їх глибокої інвалідизації з повною втратою зору і паралічами.

8 Лікування хворих на туберкульоз 
позалегеневої локалізації

Якщо виявлення хворих на позалегеневий туберкульоз є прерогативою загальної лікарняної мережі, то лікування цих хворих проводиться фахівціми з позалегеневого туберкульозу в обласних протитуберкульозних диспансерах.
Етіотропне лікування туберкульозу або антимiкобактерiальна терапія хворих на позалегеневий туберкульоз проводиться диференційовано і залежить від клінічної форми туберкульозу, переносності препаратів та чутливості до них мікобактерій. Антимiкобактерiальна терапія складається із двох фаз: початкової, або інтенсивної, і фази продовження, або доліковування.
Всіх хворих на легеневий та позалегеневий туберкульозу, яким показана антимікобактеріальна терапія, умовно поділяють на чотири категорії.
Категорія 1. До першої категорії відносяться вперше виявлені хворі із бактеріальним туберкульозом легеневої та позалегеневої локалізації та вперше виявлені хворі з тяжкими формами туберкульозу. Сюди належать також хворі із туберкульозним менінгітом, дисемінованими (міліарними) формами туберкульозу, туберкульозним перикардитом, перитонітом, плевритом, туберкульозом хребта з неврологічними ускладненнями, туберкульозом легень без бактеріовиділення з деструктивним ураженням паренхіми, ускладненнями чи супутнім туберкульозом позалегеневої локалізації, туберкульозом органів травлення й сечостатевих органів. Рекомендовані ВООЗ схеми лікування хворих 1 категорії дорослих зображені в таблиці 1, дітей - в таблиці 2.

Таблиця 1 - Схеми лікування дорослих, що відносяться до категорії 1

Назва препаратів і фази лікування	Тривалість лікування	Доза препарату	
		Маса тіла (кг)	
		< 33 кг	33-50 кг	> 50 кг	
1. Початкова фаза:	2 міс				
Ізоніазид	2 міс	0,2 г щоденно	0,3 г щоденно	0,3 г щоденно	
Рифампіцин	2 міс	0,3 г щоденно	0,45 г щоденно	0,6 г щоденно	
Піразинамід	2 міс	1,0 г щоденно	1,5 г щоденно	2,0 г щоденно	
Етамбутол	2 міс	0,8 г щоденно	0,8 г щоденно	1,2 г щоденно	
або Стрептоміцин	2 міс	0,5 г щоденно	0,75 г щоденно	1,0 г щоденно**	
2. Фаза продовження:	4 міс				
Ізоніазид + 	4 міс	0,2 г 3 р на тиждень	0,3 г 3 р на тиждень	0,4 г 3 р на тиждень	
+ Рифампіцин*	4 міс	0,3 г 3 р на тиждень	0,45 г 3 р на тиждень	0,6 г 3 р на тиждень	
Примітки:
*Якщо ізоніазид + рифампіцин призначаються для щоденного вживання у фазі продовження, то їх дози такі, як у початковій фазі.
**Для хворих старших 50 років доза стрептоміцину складає 0,75 г.

Початкову (інтенсивну) фазу антимiкобактерiальної терапії завершують при припиненні бактеріовиділення й досягненні позитивної клініко-рентгенологічної динаміки туберкульозу. Якщо через 2 місяці лікування отримується бактеріовиділення і клініко-рентгенологічна динаміка відсутня, то початкову фазу лікування слід продовжити на 2–4 тижні, а потім незалежно від результатів бактеріологічного дослідження проводиться фаза продовження антимiкобактерiальної терапії.
Вибір щоденного чи інтермітуючого лікування у фазі продовження залежить від важкості туберкульозного процесу, його перебігу, досягнутих зрушень в початковій фазі лікування, особливостей організму, супутніх захворювань тощо. Хворим на туберкульозний менінгіт, дисеміновану (міліарну) форму туберкульозу або туберкульоз хребта з неврологічними порушеннями ізоніазид і рифампіцин дають щоденно протягом 6-7 міс.

Таблиця 2 - Схеми лiкування дiтей, що вiдносяться до категорiї 1

Рекомендовані препарати	Тривалість лiкування	Доза препарату	
		Маса тіла (кг)	
		5-10 кг**	11-20 кг	21-30 кг	
1. Початкова фаза:	2 мiс				
Ізоніазид	2 мiс	0,05 г щоденно	0,1 г щоденно	0,2 г щоденно	
Рифампiцин	2 мiс	0,075 г щоденно	0,15 г щоденно	0,3 г щоденно	
Пiразинамiд	2 мiс	0,25 г щоденно	0,5 г щоденно	1,0 г щоденно	
Стрептомiцин	2 мiс	0,25 г щоденно	0,5 г щоденно	0,5 г щоденно	
2. Фаза продовження:	4 мiс				
Iзонiазид + 	4 мiс	0,05 г 3 р на тиждень	0,1 г 3 р на тиждень	0,2 г 3 р на тиждень	
+ Рифампіцин*	4 мiс	0,75 г 3 р на тиждень	0,15 г 3 р на тиждень	0,3 г 3 р на тиждень	
Примітки:
*Якщо iзонiазид+рифампiцин призначаються для щоденного вживання у фазi продовження, то їх дози такi, як у початковiй фазi.
**Дози препаратiв для дiтей, маса тiла яких менша 5 кг, слiд  розраховувати так,  як зазначено у рецептурних довідниках.

Категорія 2. До 2 категорії відносяться хворі із реактивацією (загостренням, рецидивом) туберкульозу легеневої чи позалегеневої локалізації та ті, у кого лікування не дало очікуваного результату при наявності чи відсутності бактеріовиділення. У цих хворих можлива резистентність мікобактерій до одного або декількох препаратів, тому перед початком лікування слід зробити посів харкотиння і визначити чутливість, як мінімум, до ізоніазиду, рифампіцину, етамбутолу та стрептоміцину, або до всіх інших препаратів. Рекомендована схема лікування хворих 2 категорії зображена в таблиці 3.

Таблиця 3 - Схеми лiкування дорослих, що вiдносяться до категорiї 2

Назва препаратів і фази лікування	Тривалість лікування	Доза препарату	
		Маса тіла (кг)	
		< 33 кг	33-50 кг	> 50 кг	
1. Початкова фаза:	3 мiс				
Ізоніазид	3 мiс	0,2 г щоденно	0,3 г щоденно	0,3 г щоденно	
Рифампiцин	3 мiс	0,3 г щоденно	0,45 г щоденно	0,6 г щоденно	
Пiразинамiд	3 мiс	1,0 г щоденно	1,5 г щоденно	2,0 г щоденно	
Етамбутол	3 мiс	0,8 г щоденно	0,8 г щоденно	1,2 г щоденно	
Стрептоміцин*	2 мiс	0,5 г щоденно	0,75 г щоденно	0,75 г щоденно	
2. Фаза продовження:	5 мiс				
Iзонiазид +	5 мiс	0,2 г 3 р на тиждень	0,3 г 3 р на тиждень	0,4 г 3 р на тиждень	
+ Рифампіцин**	5 мiс	0,3 г 3 р на тиждень	0,45 г 3 р на тиждень	0,6 г 3 р на тиждень	
Примітки:
* Стрептомiцин слiд  вводити протягом  перших двох мiсяцiв початкової фази.
**Якщо iзонiазид+рифампiцин призначаються для  щоденного вживання у фазi продовження,  то їх дози такi,  як у початковiй фазi.

Категорія 3. До 3 категорії відносяться хворі на вперше виявлений бактеріологічно не підтверджений туберкульоз легеневої та позалегеневої локалізації з обмеженим ураженням, не тяжким перебігом, а також хворі на позалегеневий туберкульоз, які не віднесені до 1 категорії, первинний туберкульоз будь-якої локалізації. Рекомендовані схеми лікування для хворих 3 категорії зображені у таблиці 4 і 5.

Таблиця 4 - Схеми лiкування дорослих, що вiдносяться до категорiї 3

Назва препаратів і фази лікування	Тривалість лікування	Доза препарату	
		Маса тіла (кг)	
		< 33 кг	33-50 кг	> 50 кг	
1. Початкова фаза:	2 мiс				
Iзонiазид	2 мiс	0,2 г щоденно	0,3 г щоденно	0,3 г щоденно	
Рифампiцин	2 мiс	0,3 г щоденно	0,45 г щоденно	0,6 г щоденно	
Пiразинамiд	2 мiс	1,0 г щоденно	1,5 г щоденно	2,0 г щоденно	
2. Фаза продовження:	4 мiс				
Iзонiазид + 	4 мiс	0,2 г 3 р на тиждень	0,3 г 3 р на тиждень	0,4 г 3 р на тиждень	
+ Рифампіцин*	4 мiс	0,3 г 3 р на тиждень	0,45 г 3 р на тиждень	0,6 г 3 р на тиждень	
Примітка: *Якщо iзонiазид+рифампiцин  призначаються для щоденного приймання у фазi продовження, то їх дозування такi ж, як i в початковiй фазi.
При туберкульозі легень з ураженням паренхіми більше 10 кв. см. на рентгенограмі грудної клітки або при позалегеневому туберкульозі з неповною клінічною ремісією фазу продовження слід продовжити ще на 1–2 міс. до отримання клінічного ефекту.

Таблиця 5 - Схеми лiкування дiтей, що вiдносяться до категорiї 3

Рекомендовані препарати	Тривалість лiкування	Доза препарату	
		Маса тіла (кг)	
		5-10 кг**	11-20 кг	21-30 кг	
1. Початкова фаза:	2 мiс				
Iзонiазид	2 мiс	0,05 г щоденно	0,1 г щоденно	0,2 г щоденно	
Рифампiцин	2 мiс	0,075 щоденно	0,15 г щоденно	0,3 г щоденно	
Пiразинамiд	2 мiс	0,25 г щоденно	0,5 г щоденно	1,0 г щоденно	
2. Фаза продовження:	4 мiс				
Iзонiазид +  	4 мiс	0,05 г 3 р на тиждень	0,1 г 3 р на тиждень	0,2 г 3 р на тиждень	
+ Рифампіцин*	4 мiс	0,75 г 3 р на тиждень	0,15 г 3 р на тиждень	0,3 г 3 р на тиждень	
Примітки:
*Якщо iзонiазид+рифампiцин призначаються для  щоденного вживання  у фазi продовження,  то їх дози такi,  як у початковiй фазi.
**Дози препаратiв для дiтей,  маса тiла яких менша 5 кг, слiд розраховувати так,  як зазначено у таблицi 

Категорія 4. До 4 категорії відносяться хворі на хронічний туберкульоз легеневої та позалегеневої локалізації. Характерною особливістю цих хворих є стійкість до антимікобактеріальних препаратів, низька ефективність лікування, не зважаючи на тривале стаціонарне лікування. Обов'язковим для хворих 4 категорії є визначення чутливості мікобактерій туберкульозу до антимікобактеріальних препаратів. Їм проводять лікування індивідуально підібраними антимікобактеріальними препаратами, тобто тими препаратами, до яких збереглася чутливість мікобактерій, але не менше 4-5 препаратів, включаючи препарати ІІ ряду, або резервні. Середня тривалість лікування - 18-20 місяців і більше. В обов'язковому порядку хворих показують хірургу на предмет хірургічного лікування.
Окрім етіотропної терапії антимікобактеріальними препаратами застосовуються спеціальні, або патогенетичні та хірургічні методи лікування залежно від локалізації туберкульозного процесу, а також лікування ускладнень і супутніх захворювань. Особливості лікування цими методами різних форм позалегеневого туберкульозу наведені далі.

8 Особливості лікування окремих форм позалегеневого туберкульозу

Антимікобактеріальне лікування хворих на туберкульоз мозкових оболонок і центральної нервової системи здійснюється в основному за схемами І категорії, причому тривалість лікування продовжують до 9–10 міс. В ранніх стадіях захворювання (протягом 1–2 міс) доцільне використання кортикостероїдів (преднiзолон 30 мг/добу) для запобігання злиплого арахноїдиту та пов’язаних із ним ускладнень. Стежать за обміном води та солей, кислотно-лужним балансом. Для зменшення набряку головного мозку i гiдроцефалiї хворим призначають дегiдратацiйну терапiю (лазікс, гiпотіазид, манітол, фурасемід). Використовують вiтамiни В1 та В6 в iн’єкцiях. Контрольні дослідження ліквору проводять часто (кожні 12 – 14 днів).
Лікування туберкульоми головного мозку проводять за схемою І категорії. При неможливості верифікувати діагноз, наявності вираженої вогнищевої неврологічної симптоматики, сприятливої локалізації туберкульоми, неефективної антимікобактеріальної терапії проводять нейрохірургічне  видалення туберкульоми.
Лікування туберкульозу кишок, очеревини, брижових лімфатичних вузлів проводять за схемою І категорії протягом 6 – 8 міс, інколи 10 – 12 міс. Патогененетичну терапію здійснюють залежно від локалізації туберкульозного процесу за загально прийнятими у клініці внутрішніх хвороб методами (дієтотерапія, антациди, в'яжучі та обволікаючі засоби, ферменти, спазмолітики, полівітаміни, біостимулятори, імунокоректори, білкові гідролізати внутрішньвенно тощо). При невиясненому діагнозі або неефективності антимікобактеріального лікування хворих оперують.
Лікування хворих на туберкульоз кісток і суглобів розпочинають з антимікобактеріальної терапії за схемою І категорії протягом 6 - 8 міс, інколи 10 - 12 міс. В активній стадії туберкульозного процесу кісток і суглобів рекомендують спокій, проводять розвантаження й іммобілізацію ураженого органу у фізіологічному положенні, застосовують імуномодулюючу терапію, переливання компонентів крові, плазми, альбуміну, білкових гідролізатів, призначають полівітаміни, анаболічні гормони, кортикостероїди, десенсибілізуючі препарати.
При показаннях можна проводити види хірургічних втручань: 1) у вогнищі ураження (видалення вогнищ поза чи всередині суглобу, у хребцях; синовектомія; резекція суглобу; ампутація; 2) коригуючі хірургічні втручання (остеотомія; міотенотомія, капсулотомія; артропластика; артродез).
Антимікобактеріальну терапію туберкульозу сечостатевої системи проводять за схемою І категорії, при деяких клінічних формах – ІІІ категорії протягом 6 - 8, інколи 10–12 місяців. Хірургічне лікування включає кавернотомію, резекцію нирки, нефректомію, пластику шийки чашечки, хірургічну корекцію стриктур, резекцію сечового міхура, інтестиноцистопластику, пересадку нирки, аутотрансплантації тощо.
Лікування туберкульозу шкіри і підшкірної клітковини проводять за схемами І або ІІІ категорії із застосуванням патогенетичних середників: імуномодулятори, вітаміни, десенсибілізуючі середники, вітамін Д2.
Лікування туберкульозу периферичних лімфатичних вузлів здійснюють за схемами І або ІІІ категорій, інколи видаляють уражені лімфатичні вузли.
Лікування туберкульозу ока проводять за схемою ІІІ або І категорії, інколи додатково призначають азотнокислий стрихнін, прозерин, фенамін, кофеїн або бромистий натрій чи калій, препарати валеріани, бромиста камфора, аміназин, а також препарати, що поліпшують метаболізм речовин (препарати калію і кальцію, діонін, камполон), проводять неспецифічну десенсибілізуючу терапію, застосовують антигістамінні ліки, полівітаміни, кортикостероїдні препарати. Часто проводять туберкулінотерапію, особливо при в'яло перебігаючих процесах. При показаннях застосовують хірургічне лікування туберкульозу ока.
Лікування туберкульозу інших органів (не зазначених вище) залежно від тяжкості процесу проводять за схемами І, ІІІ категорій. Патогенетична терапія залежить від локалізації ураження.

Резюме

Організацією виявлення хворих на туберкульоз позалегеневої локалізації повинні займатися керівники лікувально-профілактичних закладів загальної мережі під організаційно-методичним керівництвом спеціалістів з позалегеневого туберкульозу та головних фтизіатрів адміністративних територій. Організація виявлення хворих на позалегеневі локалізації туберкульозу полягає у підвищенні кваліфікації фахівців всіх спеціальностей щодо знання клініки і методів діагностики позалегеневого туберкульозу. Всі виявлені хворі на позалегеневий туберкульоз повинні направлятися до фахівців з позалегеневого туберкульозу обласних протитуберкульозних диспансерів, які повинні проводити кваліфіковане лікування цих хворих. Дотримуючись викладеної організації виявлення та лікування хворих на туберкульоз позалегеневої локалізації, ефективність діагностики позалегеневого туберкульозу різних локалізацій поліпшиться на 7,5–14,3 %, а ефективність лікування поліпшиться на 10,8–12,5 %.