АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ІНСТИТУТ ФТИЗІАТРІЇ І ПУЛЬМОНОЛОГІЇ 
ім. Ф.Г. ЯНОВСЬКОГО АМН УКРАЇНИ

ВИЯВЛЕННЯ, ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЬОЗУ У МЕДИЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ

(методичні рекомендації)

Київ – 2004

“УЗГОДЖЕНО”
Начальник лікувально-організаційного управління АМН України

д-р мед. наук_________ В.В. Лазорішинець
     “____”_______________ 2004 р. 	“УЗГОДЖЕНО”
Начальник відділу профілактики інфекційних, соціально небезпечних хвороб Департаменту державного
санітарно-епідемічного нагляду
МОЗ України

________________ Т.А. Александріна
     “____”_______________ 2004 р. 	

Заклад-розробник:
Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України 

Укладачі:
Мельник Василь Михайлович – заслужений раціоналізатор України, лауреат Державної премії та премії імені Ф.Г. Яновського, доктор медичних наук, професор;
Лаптєва Надія Олексіївна – старший науковий співробітник, кандидат біологічних наук;
Матусєвич Валентина Георгіївна – старший науковий співробітник, кандидат медичних наук;
Дорошенко Петро Миколайович – старший науковий співробітник, доктор медичних наук;
Новожилова Ірина Олексіївна – старший науковий співробітник, кандидат медичних наук, 
Ареф’єва Людмила Вікторівна – старший науковий співробітник;
Антоненко Лариса Федорівна – старший науковий співробітник;
Мельник Галина Трофимівна – старший науковий співробітник;
Приходько Алла Миколаївна – молодший науковий співробітник;
Сметаніна Оксана Ростиславівна – лікар.
Рецензенти:
Кужко М.М. – завідувач відділенням фтизіопульмонології Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, доктор медичних наук;
Мясніков В.Г. – проректор з наукової роботи, завідувач кафедрою фтизіатрії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор.
Голова профільної проблемної комісії МОЗ та АМН України – академік АМН України, доктор медичних наук, професор Ю.І. Фещенко.
Голова експертної комісії: - доктор медичних наук, професор В.М. Мельник.
ВСТУП

Розповсюдженість туберкульозу у різних країнах світу неоднакова і коливається від 5,0 до 124,0 на 100 тис. населення. Тому й захворюваність на туберкульоз медичних працівників в різних країнах різна. За останній час два важливих фактори вплинули на підвищення ризику захворювання туберкульозом у медичних працівників: збільшення взагалі захворюваності на туберкульоз у світі та поява мультирезистентних штамів мікобактерій туберкульозу. Так, в США захворюваність медичних працівників складала 5,1 на 100 тис. населення, а в популяції – 5,0 на 100 тис. населення. Захворюваність туберкульозом медичних працівників у Москві перевищує захворюваність в 4,0 рази. В Росії за останні 10 років захворюваність робітників протитуберкульозної служби зросла в 4,5 разів.
Серед традиційних і найпопулярніших заходів боротьби з туберкульозом скринінгова флюорографія і БЦЖ вважаються сумнівними щодо ефективності та доцільності, що впливає на систему організації медичної допомоги медичним працівникам, хворим на туберкульоз.
Деякі автори вважають, що тим працівникам, які часто контактують з хворими на туберкульоз, проводять процедури з ризиком для себе (бронхоскопія, збирання харкотиння, аерозольне лікування) треба регулярно проводити туберкуліновий тест. Ідеальний інтервал між тестуваннями повинен бути 6 місяців та не пізніше 12 місяців, особливо тим, хто працює з хворими. Персонал, який має в анамнезі дані про позитивний туберкуліновий тест, адекватне лікування або профілактичне лікування вилучається від подальшого туберкулінового скринінгу.
В США вважають, що в майбутньому головними в контролі за туберкульозом в госпіталях зостануться малотехнологічні засоби – ізоляція хворих, маски, закриті двері в кімнатах з потенційними хворими.
Передача нозокоміальної інфекції в більшості країн стає серйозною проблемою. Ряд авторів вважає, що основними факторами збільшення рівня захворюваності туберкульозом медичних працівників є пізня діагностика, невиявлення резистентних штамів МБТ, неадекватне лікування, високий рівень рециркуляції повітря, неадекватна вентиляція, неадекватне використання масок та ультрафіолетового опромінювання, такі процедури, як перев’язка, бронхоскопія, а також автопсія, недотримання протитуберкульозних заходів в лабораторіях, моргах, лікарнях, палатах, помилки у виконанні стандартів у госпіталізації хворих на туберкульоз.
Ситуація щодо туберкульозу в Україні досить складна. Туберкульоз є не тільки медичною проблемою. Ця проблема віддзеркалює соціально-економічний стан країни, культурно-освітній рівень та благополуччя населення, ступінь розвитку охорони здоров’я, в т.ч. і фтизіатричної служби. В Україні з 1995 року зареєстрована епідемія туберкульозу, яка невпинно прогресує. З 1995 року захворюваність на туберкульоз зросла на 86,0 % і становить 77,5 % на 100 тис. населення.
На тлі загальної негативної епідеміологічної ситуації з туберкульозу погіршується вона й серед медичних працівників, які найближче контактують з хворими на туберкульоз. Це наносить медицині, а також і всьому народному господарству значних економічних збитків за рахунок високого рівня захворюваності, тимчасової та стійкої втрати працездатності, підриває авторитет у молоді. В Україні не проводилися дослідження щодо вивчення епідеміологічної ситуації з туберкульозу медичних працівників та причини її погіршення. Невідомими залишаються ефективність протитуберкульозних заходів серед медичних працівників, насамперед такі із найефективніших, як виявлення, лікування та профілактика туберкульозу серед цієї категорії населення.
Поза увагою залишаються решта профілактичних заходів попередження туберкульозу у медичних працівників. Таким чином, можна справедливо стверджувати, що етапне й контрольоване проведення заходів щодо запобігання внутрішньогоспітального зараження туберкульозною інфекцією залишається поза увагою МОЗ України та організаторів охорони здоров’я в адміністративних територіях. До цього часу в Україні не налагоджена система контролювання епідеміологічної ситуації з туберкульозу медичних працівників та конкретних протитуберкульозних заходів серед них.
Виходячи з вищевикладеного, існує необхідність в розробці методичних рекомендацій з виявлення, діагностики, лікування та профілактики хворих на туберкульоз медичних працівників, які призначені для фахівців протитуберкульозних закладів і лікарів загально-лікувальної мережі.

1 РАННЄ ВИЯВЛЕННЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ У МЕДИЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ

З метою раннього виявлення туберкулозу у медичних працівників підлягають профілактичним медичним оглядам всі медичні працівники як загально-лікувальної мережі, так і протитуберкульозних закладів.
Профілактичні огляди медичних працівників повинні проводитись за місцем роботи в індивідуальному чи груповому порядку.
При профілактичних медичних оглядах медичних працівників застосовується флюорографія грудної клітки в 2-х проекціях. Якщо медичний працівник часто хворіє на застудні захворювання, кашляє впродовж 3 – 4 тижнів і має скарги (зокрема загальна слабкість; періодичне підвищення температури тіла; недомагання), то йому необхідно звернутися до довіреного лікаря, який повинен провести загальний огляд, призначити рентгенографію грудної клітки, аналіз сечі, крові, харкотиння, при необхідності – бронхоскопію. Особливу увагу слід звернути на скарги та симптоми, що можуть свідчити про позалегеневі форми туберкульозу (наприклад, непліддя; болі в попереку; порушення менструального циклу, яке лікувалось неефективно протягом року; приступи ниркової коліки; нічні болі; періодичне обмеження рухів; болі в суглобах; кульгавість та інше) й провести відповідні консультації (гінеколога, уролога, ортопеда, офтальмолога, дерматовенеролога та ін.) та зробити дослідження – сечі, менструальної крові, виділень з нориці на мікобактерії туберкульозу (МБТ) методом мазка і засіву.
Всі медичні працівники повинні проходити профілактичну флюорографію 1 раз на рік обов’язково. Включити медичних працівників загально-лікувальної мережі в групи ризику на туберкульоз із щорічним флюорографічним обстеженням та тест-діагностикою за методом Власенко.
В період епідемії туберкульозу медичні працівники протитуберкульозних закладів (незалежно від наявності чи відсутності ознак захворювання на туберкульоз) повинні проходити профілактичну флюорографію кожні 6 місяців, тобто 2 рази на рік.
В позачерговому порядку профілактичні медичні огляди проходять медичні працівники з підозрою на туберкульоз і медичні працівники, які проживають з вагітними жінками і новонародженими.
Якщо при профілактичних медичних оглядах у медичного працівника виявляються симптоми, які вказують на можливість захворювання туберкульозом (зокрема загальна слабкість;кашель впродовж 3-х тижнів; періодичне підвищення температури тіла; недомагання), то його протягом 3-х днів необхідно направити до спеціалізованого протитуберкульозного закладу для завершення обстеження. Медичні працівники протитуберкульозних закладів обстежуються за місцем роботи. Рентгенпозитивним – обов’язкове проведення профілактичних курсів хіміотерапії в протитуберкульозних закладах.
Планування, організацію, фінансування та облік профілактичних медичних оглядів забезпечують керівники медичних закладів. 
При виявленні захворювання на туберкульоз (будь-якої локалізації) у співробітника, зарахованого на роботу в протитуберкульозну установу (підрозділ) “здоровим”, у встановленому порядку вирішується питання про визнання захворювання професійним, з усіма наслідками, що випливають. 
З метою зведення до мінімуму небезпеки зараженння туберкульозом інших медичних працівників протитуберкульозних закладів, які контактують з хворими та інфікованими предметами і матеріалами необхідно дотримуватись санітарно-гігієнічних умов праці та гігієнічного режиму роботи.

2 ПРОФІЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЬОЗУ СЕРЕД МЕДИЧНИХ
 ПРАЦІВНИКІВ ПРОТИТУБЕРКУЛЬОЗНИХ УСТАНОВ

Для того, щоб запобігати зараженню туберкульозом медичних працівників протитуберкульозних установ, слід дотримуватись санітарно-гігієнічних умов праці та забезпечити гігієнічний режим роботи.

1 Санітарно-гігієнічні умови праці в протитуберкульозних установах.
1.1 Всі службові приміщення повинні бути забезпечені природним освітленням, приточно-витяжною вентиляцією і провітрюватись не менше 2 разів в день.
1.2 Прибирання приміщень повинно проводитись не менше 2 разів в день волого-механічним способом з обов’язковим знезараженням матеріалу і предметів прибирання (ганчірками, щітки та ін.). Сміття повинно обов’язково спалюватись.
1.3 У всіх протитуберкульозних закладах повинні виділятися приміщення (санітарні кімнати) для тимчасового зберігання мішків з брудною білизною в спеціальних ящиках, які оббиті залізом. Перед пранням білизну обов’язково дезінфікують хімічним способом. Одіяла, матраци, подушки та інші речі хворих періодично після виписки хворих дезінфікують в дезінфекційній камері.
1.4 У всіх протитуберкульозних стаціонарах повинні бути окремі приміщення: для мийки і стерилізації плювальниць і знезараження харкотиння хімічним (в 0,25 % розчині хлораміну) і термічним шляхом; для апаратів автоматичної мийки і стерилізації суден і сечоприймальників. При мийці суден і сечоприймальників працівники протитуберкульозних закладів повинні використовувати прогумовані фартуки і гумові рукавиці.
1.5 В приміщені реєстратури протитуберкулозних закладів для захисту медичних робітників від крапельної інфекції при розмові із хворими на туберкульоз обладнуються вікна з подвійним склом і отвором збоку для передачі документів.
1.6 В рентгенівському кабінеті при рентгеноскопії перед екраном апарату закріплюється целулоїдна плівка, яка кожного дня після закінчення роботи кабінету протирається 0,25 % розчином хлораміну чи спалюється.
1.7 В лабораторіях після закінченя роботи весь матеріал, який обробляється, складається в спеціальні сітки і піддається дезінфекції хімічним та термічним способом.
1.8 В кожному стаціонарному відділенні виділяється буфетна кімната з гарячою та холодною водою, мийка для посуду і окремо для миття рук. В буфетних кімнатах повинні бути обладнані столики окремо для брудного і окремо для чистого посуду. Столовий посуд, який поступає від хворих старанно, за допомогою щітки, очищується від залишків їжі, обов’язково знезаражується термічним чи хімічним шляхом, а потім миється. Залишки їжі повинні обов’язково знезаражуватись.
1.9 У всіх приміщеннях підлога повинна бути вкрита лінолеумом, а в санвузлах – метлахською плиткою. Стіни у всіх приміщеннях покриваються масляною фарбою, а в санвузлах - глазурованою плиткою.
1.10 Адміністрація протитуберкульозних установ повинна забезпечити дезинфекційні заходи з приводу проведення поточної та заключної дезинфекції у відповідності до чинної “Інструкції щодо проведення поточної та заключної дезинфекції при туберкульозі”.

2 Забезпечення гігієнічного режиму для працівників протитуберкульозних установ.
2.1 В протитуберкульозних установах і протитуберкульозних відділеннях інших лікувально-профілактичних закладах повинні бути передбачені:
2.1.1 Окрема гардеробна кімната для працівників, в якій розташована вішалка для верхнього одягу, кабіни для переодягання та індивідуальні шафи на всіх співробітників з двома відділеннями в кожній (в одному зберігається особистий одяг; в іншому - спецодяг);
2.1.2 Душова кімната пропускного типу (бажано поблизу гардеробної) для прийняття душу персоналом після закінчення роботи; крім цього, в операційній повинна бути душова пропускного типу для персоналу операційної;
2.1.3 Туалетні кімнати для співробітників (окремі від хворих);
2.1.4 Умивальники для миття рук персоналу у всіх кабінетах, палатах та інших робочих приміщеннях, а також перед туалетом;
2.1.5 Спеціальні приміщення для прийому гарячої їжі персоналом (їдальня чи буфет). Харчування персоналу безпосередньо у відділеннях, а також вхід в буфет чи їдальню у спецодязі категорично заборонено!
2.2 Робітники протитуберкульозних установ повинні:
2.2.1 Одягати в гардеробній свій спецодяг. Забороняється персоналові одягати верхній одяг на спецодяг; знаходитись у відділеннях або на робочому місці без спецодягу, а також виходити за межі протитуберкульозних установ у спецодязі;
2.2.2 При відвідуванні хворих вдома мати при собі халат і косинку (шапочку), які надіваються при вході до житла хворого. При виході з його вогнища персонал повинен знімати спецодяг і після цього старанно мити руки з милом;
2.2.3 Мити руки з милом рясною кількістю води після кожного процесу роботи (годування хворих, прибирання приміщень, посуду, прибирання суден, перестилання постілі, сортуванні брудної білизни і т. інше);
2.2.4 Протирати особисті шухляди 5 % розчином хлораміну не менше одного разу на тиждень.
2.3 Працівники, які контактують з інфікованим матеріалом (робітники прозекторських, бактеріологічних лабораторій і віварію, стоматологи, лікарі-ларингологи, фтизіатри та ін.) зобов’язані носити спеціальні типу пелюсток маски.
Маски повинні надівати і інші працівники за спеціальними показаннями (у перев’язочній, операційній, стерилізаційних, при роботі з антибіотиками, в мікробіологічних лабораторіях при проведенні спеціальних досліджень).
2.4 Забороняється працівникам бактеріологічних лабораторій вести розмови під час маніпуляцій.
2.5 Робота, яка пов’язана з можливістю забруднення рук харкотинням чи іншими виділеннями хворого (збирання та перенос плювальниць, які наповнені харкотинням, приготування мазків і т. ін.) повинні робитися в гумових рукавичках. Після роботи рукавички обробляються кіпятінням чи замочуванням їх в 0,25 % розчині хлораміну.
2.6 Персонал (санітарки, буфетниці) зобов’язані одягати прогумований фартух при збиранні брудного посуду в палатах чи в їдальнях, а також під час миття посуду.
2.7 Банщиці зобов’язані одягати під час купання хворих прогумований фартух, а під час прибирання ванної кімнати – калоші.
2.8 Дезінфектори під час перебування в брудній половині приміщення дезинфекційної камери або в приміщенні, де проводять обробку плювальниць та інших предметів, повинні одягати халат, косинку, прогумований фартух, рукавички, респіратор, окуляри, калоші. Після закінчення роботи дезінфектори повинні залишати спецодяг на брудній половині дезінфекційної камери або в приміщенні для обробки вказаного спецодягу, старанно мити руки і, якщо можливо, приймати душ, після чого переходити в чисте відділення, одягати чистий халат.
2.9 Зміна халатів, косинок (шапочок) проводиться 2 рази на тиждень, костюмів (плаття) – 2 рази на місяць. При забрудненні харкотинням або іншими виідленнями хворих, спецодяг змінюють негайно.
В протитуберкульозних закладах систематично повинна проводитись санітарно-освітня робота з хворими. З метою запобігання працівників від зараження туберкульозом особлива увага повинна бути спрямована на правила поведінки, які обов’язкові для хворих.

3 ОРГАНІЗАЦІЯ СТАЦІОНАРНОГО ЛІКУВАННЯ МЕДИЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ ХВОРИХ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ

Медичні працівники протитуберкульозних установ, які захворіли на туберкульоз повинні лікуватися стаціонарно за місцем роботи, а інші медичні працівники повинні лікуватися стаціонарно в протитуберкульозних закладах.
Санітарно-епідемічному режиму у протитуберкульозних стаціонарах треба надавати велике значення, передусім розмежуванню у окремих стаціонарних відділеннях різних категорій хворих (вперше виявлені хворі з бактеріовиділенням, вперше виявлені бактеріонегативні хворі, хворі з хронічним та хіміорезистентним туберкульозом та хворі з рецидивами туберкульозу).
3.1 Забороняється вперше виявлених хворих і хворих на хронічний туберкульоз лікувати в одному відділенні. Хворі на хронічний туберкульоз  повинні лікуватися в окремих корпусах.
3.2 Слід організувати окремі відділення для резистентних форм туберкульозу. В окремому відділенні треба розмістити диспансерних хворих та хворих малими формами туберкульозу. Цих хворих не можна лікувати в одному відділенні з вперше виявленими хворими.
3.3 Усіх вперше виявлених хворих треба розподіляти на бактеріовиділювачів та бактеріонегативних і лікувати їх у різних відділеннях.
3.4 Хворий-бактеріовиділювач, виходячи з палати, повинен носити маску.
3.5 Лікар не має права йти на обхід у палату, якщо ця палата не провітрювалася перед його приходом. Це ж саме треба робити тоді, коли важкого хворого відвідує родич у палаті. Відвідувач повинен заходити у палату в масці.
3.6 Забороняється відвідування хворих-бактеріовиділювачів родичами чи знайомими в палатах, коли такий хворий знаходиться не на ліжковому режимі, тобто не є важкохворим.
3.7 Медичний персонал протитуберкульозного закладу повинен ходити у масках. Маски повинні щільно прилягати по згину носа. Замість масок можна одягати респіратори зі змінними фільтрами.
3.8 Коли практиканти, студенти, стажори відвідують протитуберкульозний заклад, то вони повинні мати змінні халати, маски, взуття.

4 ЛІКУВАННЯ МЕДИЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ ХВОРИХ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНЕВОЇ ТА ПОЗАЛЕГЕНЕВОЇ ЛОКАЛІЗАЦІЇ

Лікування медичних працівників, хворих на туберкульоз, як загально-лікарняної мережі, так і протитуберкульозних установ проводиться фахівцями в обласних протитуберкульозних диспансерах.
Антимiкобактерiальна терапія хворих на туберкульоз проводиться диференційовано і залежить від клінічної форми туберкульозу, переносності препаратів та чутливості до них мікобактерій. Антимiкобактерiальна терапія складається із двох фаз: початкової, або інтенсивної, і фази продовження, або доліковування.
Всіх хворих на легеневий та позалегеневий туберкульозу, яким показана антимікобактеріальна терапія, умовно поділяють на чотири категорії.
Категорія 1. До першої категорії відносяться вперше виявлені хворі із бактеріальним туберкульозом легеневої та позалегеневої локалізації та вперше виявлені хворі з тяжкими формами туберкульозу. Сюди належать також хворі із туберкульозним менінгітом, дисемінованими (міліарними) формами туберкульозу, туберкульозним перикардитом, перитонітом, плевритом, туберкульозом хребта з неврологічними ускладненнями, туберкульозом легень без бактеріовиділення з деструктивним ураженням паренхіми, ускладненнями чи супутнім туберкульозом позалегеневої локалізації, туберкульозом органів травлення й сечостатевих органів. Рекомендовані ВООЗ схеми лікування хворих 1 категорії дорослих зображені в таблиці 4.1.
Таблиця 4.1 - Схеми лікування дорослих, що відносяться до категорії 1
Назва препаратів і фази лікування	Тривалість лікування	Доза препарату з масою тіла (кг)	
		< 33 кг	33-50 кг	> 50 кг	
Початкова фаза:	2 міс				
- Ізоніазид	2 міс	0,2 г щоденно	0,3 г щоденно	0,3 г щоденно	
- Рифампіцин	2 міс	0,3 г щоденно	0,45 г щоденно	0,6 г щоденно	
- Піразинамід	2 міс	1,0 г щоденно	1,5 г щоденно	2,0 г щоденно	
- Етамбутол	2 міс	0,8 г щоденно	0,8 г щоденно	1,2 г щоденно	
або Стрептоміцин	2 міс	0,5 г щоденно	0,75 г щоденно	1,0 г щоденно**	
Фаза продовження:	4 міс				
- Ізоніазид + 	4 міс	0,2 г 3 р на тиждень	0,3 г 3 р на тиждень	0,4 г 3 р на тиждень	
- + Рифампіцин*	4 міс	0,3 г 3 р на тиждень	0,45 г 3 р на тиждень	0,6 г 3 р на тиждень	

Примітки:
1. - * якщо ізоніазид + рифампіцин призначаються для щоденного вживання у фазі продовження, то їх дози такі, як у початковій фазі;
2. - ** для хворих старших 50 років доза стрептоміцину складає 0,75 г.

Початкову (інтенсивну) фазу антимiкобактерiальної терапії завершують при припиненні бактеріовиділення й досягненні позитивної клініко-рентгенологічної динаміки туберкульозу. Якщо через 2 місяці лікування отримується бактеріовиділення і клініко-рентгенологічна динаміка відсутня, то початкову фазу лікування слід продовжити на 2 – 4 тижні, а потім незалежно від результатів бактеріологічного дослідження проводиться фаза продовження антимiкобактерiальної терапії.
Вибір щоденного чи інтермітуючого лікування у фазі продовження залежить від важкості туберкульозного процесу, його перебігу, досягнутих зрушень в початковій фазі лікування, особливостей організму, супутніх захворювань тощо. Хворим на туберкульозний менінгіт, дисеміновану (міліарну) форму туберкульозу або туберкульоз хребта з неврологічними порушеннями ізоніазид і рифампіцин дають щоденно протягом 6 - 7 міс.
Категорія 2. До 2 категорії відносяться хворі із реактивацією (загостренням, рецидивом) туберкульозу легеневої чи позалегеневої локалізації та ті, у кого лікування не дало очікуваного результату при наявності чи відсутності бактеріовиділення. У цих хворих можлива резистентність мікобактерій до одного або декількох препаратів, тому перед початком лікування слід зробити посів харкотиння і визначити чутливість, як мінімум, до ізоніазиду, рифампіцину, етамбутолу та стрептоміцину, або до всіх інших препаратів. Рекомендована схема лікування хворих 2 категорії зображена в таблиці 4.2.
Таблиця 4.2 - Схеми лiкування дорослих, що вiдносяться до категорiї 2
Назва препаратів і фази лікування	Тривалість лікування	Доза препарату з масою тіла (кг)	
		< 33 кг	33-50 кг	> 50 кг	
Початкова фаза:	3 мiс				
- Ізоніазид	3 мiс	0,2 г щоденно	0,3 г щоденно	0,3 г щоденно	
- Рифампiцин	3 мiс	0,3 г щоденно	0,45 г щоденно	0,6 г щоденно	
- Пiразинамiд	3 мiс	1,0 г щоденно	1,5 г щоденно	2,0 г щоденно	
- Етамбутол	3 мiс	0,8 г щоденно	0,8 г щоденно	1,2 г щоденно	
- Стрептоміцин*	2 мiс	0,5 г щоденно	0,75 г щоденно	0,75 г щоденно	
Фаза продовження:	5 мiс				
- Iзонiазид +	5 мiс	0,2 г 3 р на тиждень	0,3 г 3 р на тиждень	0,4 г 3 р на тиждень	
- + Рифампіцин**	5 мiс	0,3 г 3 р на тиждень	0,45 г 3 р на тиждень	0,6 г 3 р на тиждень	
Примітки:
1. - * стрептомiцин слiд  вводити протягом  перших двох мiсяцiв початкової фази;
2. - ** якщо iзонiазид+рифампiцин призначаються для  щоденного вживання у фазi продовження,  то їх дози такi,  як у початковiй фазi.

Категорія 3. До 3 категорії відносяться хворі на вперше виявлений бактеріологічно не підтверджений туберкульоз легеневої та позалегеневої локалізації з обмеженим ураженням, не тяжким перебігом, а також хворі на позалегеневий туберкульоз, які не віднесені до 1 категорії, первинний туберкульоз будь-якої локалізації. Рекомендовані схеми лікування для хворих 3 категорії зображені у таблиці 4.3.
Таблиця 4.3 - Схеми лiкування дорослих, що вiдносяться до категорiї 3
Назва препаратів і фази лікування	Тривалість лікування	Доза препарату з масою тіла (кг)	
		< 33 кг	33-50 кг	> 50 кг	
Початкова фаза:	2 мiс				
- Iзонiазид	2 мiс	0,2 г щоденно	0,3 г щоденно	0,3 г щоденно	
- Рифампiцин	2 мiс	0,3 г щоденно	0,45 г щоденно	0,6 г щоденно	
- Пiразинамiд	2 мiс	1,0 г щоденно	1,5 г щоденно	2,0 г щоденно	
Фаза продовження:	4 мiс				
- Iзонiазид + 	4 мiс	0,2 г 3 р на тиждень	0,3 г 3 р на тиждень	0,4 г 3 р на тиждень	
- + Рифампіцин*	4 мiс	0,3 г 3 р на тиждень	0,45 г 3 р на тиждень	0,6 г 3 р на тиждень	

Примітка: *якщо iзонiазид+рифампiцин  призначаються для щоденного приймання у фазi продовження, то їх дозування такi ж, як i в початковiй фазi.

При туберкульозі легень з ураженням паренхіми більше 10 кв. см. на рентгенограмі грудної клітки або при позалегеневому туберкульозі з неповною клінічною ремісією фазу продовження слід продовжити ще на 1 – 2 міс. до отримання клінічного ефекту.
Категорія 4. До 4 категорії відносяться хворі на хронічний туберкульоз легеневої та позалегеневої локалізації. Характерною особливістю цих хворих є стійкість до антимікобактеріальних препаратів, низька ефективність лікування, не зважаючи на тривале стаціонарне лікування. Обов'язковим для хворих 4 категорії є визначення чутливості мікобактерій туберкульозу до антимікобактеріальних препаратів. Їм проводять лікування індивідуально підібраними антимікобактеріальними препаратами, тобто тими препаратами, до яких збереглася чутливість мікобактерій, але не менше 4 - 5 препаратів, включаючи препарати ІІ ряду, або резервні. Середня тривалість лікування – 18 - 20 місяців і більше. В обов'язковому порядку хворих показують хірургу на предмет хірургічного лікування.
Окрім етіотропної терапії антимікобактеріальними препаратами застосовуються спеціальні, або патогенетичні та хірургічні методи лікування залежно від локалізації туберкульозного процесу, а також лікування ускладнень і супутніх захворювань. Особливості лікування цими методами різних форм позалегеневого туберкульозу наведені далі.

5 ОСОБЛИВОСТІ ЛІКУВАННЯ ОКРЕМИХ ФОРМ
ПОЗАЛЕГЕНЕВОГО ТУБЕРКУЛЬОЗУ

Антимікобактеріальне лікування хворих на туберкульоз мозкових оболонок і центральної нервової системи здійснюється в основному за схемами І категорії, причому тривалість лікування продовжують до 9 – 10 міс. В ранніх стадіях захворювання (протягом 1 – 2 міс) доцільне використання кортико-стероїдів (преднiзолон 30 мг/добу) для запобігання злиплого арахноїдиту та пов’язаних із ним ускладнень. Стежать за обміном води та солей, кислотно-лужним балансом. Для зменшення набряку головного мозку i гiдроцефалiї хворим призначають дегiдратацiйну терапiю (лазікс, гiпотіазид, манітол, фурасемід). Використовують вiтамiни В1 та В6 в iн’єкцiях. Контрольні дослідження ліквору проводять часто (кожні 12 – 14 днів).
Лікування туберкульоми головного мозку проводять за схемою І категорії. При неможливості верифікувати діагноз, наявності вираженої вогнищевої неврологічної симптоматики, сприятливої локалізації туберкульоми, неефективної антимікобактеріальної терапії проводять нейрохірургічне  видалення туберкульоми.
Лікування туберкульозу кишок, очеревини, брижових лімфатичних вузлів проводять за схемою І категорії протягом 6 – 8 міс, інколи 10 – 12 міс. Патогененетичну терапію здійснюють залежно від локалізації туберкульозного процесу за загально прийнятими у клініці внутрішніх хвороб методами (дієтотерапія, антациди, в'яжучі та обволікаючі засоби, ферменти, спазмолітики, полівітаміни, біостимулятори, імунокоректори, білкові гідролізати внутрішньвенно тощо). При невиясненому діагнозі або неефективності антимікобактеріального лікування хворих оперують.
Лікування хворих на туберкульоз кісток і суглобів розпочинають з антимікобактеріальної терапії за схемою І категорії протягом 6 - 8 міс, інколи 10 - 12 міс. В активній стадії туберкульозного процесу кісток і суглобів рекомендують спокій, проводять розвантаження й іммобілізацію ураженого органу у фізіологічному положенні, застосовують імуномодулюючу терапію, переливання компонентів крові, плазми, альбуміну, білкових гідролізатів, призначають полівітаміни, анаболічні гормони, кортикостероїди, десенсибілізуючі препарати.
При показаннях можна проводити види хірургічних втручань:
- у вогнищі ураження (видалення вогнищ поза чи всередині суглобу, у хребцях; синовектомія; резекція суглобу; ампутація;
-  коригуючі хірургічні втручання (остеотомія; міотенотомія, капсулотомія; артропластика; артродез).
Антимікобактеріальну терапію туберкульозу сечостатевої системи проводять за схемою І категорії, при деяких клінічних формах – ІІІ категорії протягом 6 - 8, інколи 10 – 12 місяців. Хірургічне лікування включає каверно-томію, резекцію нирки, нефректомію, пластику шийки чашечки, хірургічну корекцію стриктур, резекцію сечового міхура, інтестиноцистопластику, пересадку нирки, аутотрансплантації тощо.
Лікування туберкульозу шкіри і підшкірної клітковини проводять за схемами І або ІІІ категорії із застосуванням патогенетичних середників: імуномодулятори, вітаміни, десенсибілізуючі середники, вітамін Д2.
Лікування туберкульозу периферичних лімфатичних вузлів здійснюють за схемами І або ІІІ категорій, інколи видаляють уражені лімфатичні вузли.
Лікування туберкульозу ока проводять за схемою ІІІ або І категорії, інколи додатково призначають азотнокислий стрихнін, прозерин, фенамін, кофеїн або бромистий натрій чи калій, препарати валеріани, бромиста камфора, аміназин, а також препарати, що поліпшують метаболізм речовин (препарати калію і кальцію, діонін, камполон), проводять неспецифічну десенсибілізуючу терапію, застосовують антигістамінні ліки, полівітаміни, кортикостероїдні препарати. Часто проводять туберкулінотерапію, особливо при в'яло перебігаючих процесах. При показаннях застосовують хірургічне лікування туберкульозу ока.
Лікування туберкульозу інших органів (не зазначених вище) залежно від тяжкості процесу проводять за схемами І, ІІІ категорій. Патогенетична терапія залежить від локалізації ураження.

ВИСНОВКИ

Чітко дотримуючись викладеної організації раннього виявлення, проведення своєчасних і ретельних профілактичних оглядів медичних працівників, дотримуючись санітарно-гігієнічних умов праці та гігієнічного режиму для медичних працівників можна: поліпшити ефективність діагностики туберкульозу на 15 – 20 %; довести ефект лікування хворих до 98 %; зменшити захворюваність на туберкульоз серед медичних працівників в 2 – 3 рази.