АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ,
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я 
ІНСТИТУТ ФТИЗІАТРІЇ І ПУЛЬМОНОЛОГІЇ ІМ. Ф.Г. ЯНОВСЬКОГО АМН УКРАЇНИ

ХІМІОПРОФІЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЬОЗУ В ДІТЕЙ І ПІДЛІТКІВ
У СУЧАСНИХ УМОВАХ

(Методичні рекомендації)

Київ – 2001

“УЗГОДЖЕНО”
Начальник лікувально-
профілактичного управління 
Президії АМН України 

_______________В.П.Неділько “______”_____________2001 р.	“УЗГОДЖЕНО”
Начальник управління профілактики
соціально небезпечних хвороб, 
СНІДу та формування здорового способу життя МОЗ України
________________ Л.В.Бочкова “______”______________2001 р.	

Заклад-розробник:
Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.Яновського АМН України.

Заклади-співвиконавці: 
дитяча клінічна туберкульозна лікарня № 13 м. Києва,
дитячий протитуберкульозний санаторій “Барвінок” (м. Боярка)

Укладачі: 	
КОСТРОМІНА Вікторія Павлівна – зав. відділенням фтизіопедіатрії, д-р мед. наук., проф. (044) 277-36-02	
РУЩАК Володимир Антонович 	- пров. наук. співроб. відділення фтизіопедіатрії,	
д-р. мед. наук	
ДЕРКАЧ Олена Василівна – пров. наук. співроб. відділення фтизіопедіатрії, канд. мед. наук (044) 277-36-02 	
УСАНОВА Віра Олександрівна – мол. наук. співроб. відділення фтизіопедіатрії, 
(044) 277-54-77	

Рецензенти: 
1.	Мельник В.М. - зав. відділом епідеміологічних та організаційних проблем фтизіопульмонології, д-р мед. наук, проф.
2.	Петренко В.І. - зав. кафедрою фтизіатрії з курсом пульмонології Національного медичного університету, д-р мед. наук., проф.

Голова експертної комісії - д-р мед. наук, проф. МЕЛЬНИК В.М.

ВСТУП
Під хіміопрофілактикою (ХП) розуміють застосування протитуберкульозних препаратів з метою запобігання інфікування мікобактеріями туберкульозу (МБТ) та захворювання на туберкульоз здорових осіб, які перебувають у несприятливих епідеміологічних умовах.
Застосування цього методу стало можливим після того, як в 1952 р. були відкриті високоефективні препарати групи ГІНК (гідразиду ізонікотинової кислоти) - ізоніазид, фтивазид та ін. Основоположником цього методу є італійський вчений A. Zorini (1955), який керував експериментальними та клінічними методами для вирішення теоретичних і практичних основ ХП. Перше практичне застосування ХП було рекомендовано ВООЗ в 1957 р., коли цей метод ефективно був застосований у районах із великим поширенням туберкульозу.
В 1959 р. на підставі нагромадженого досвіду з ХП комітет експертів ВООЗ з туберкульозу запропонував розрізняти первинну та вторинну хіміопрофілактику. Первинна ХП проводиться дітям і підліткам, не інфікованим МБТ, які перебувають у контакті з хворими на активні форми туберкульозу легень. Її мета - запобігти інфікуванню МБТ. Вторинна ХП проводиться інфікованим МБТ особам для запобігання розвитку захворювання на туберкульоз. ХП, як ефективний метод специфічної профілактики туберкульозу, застосовується в нашій країні з 1962 р. в групах підвищеного ризику захворювання на туберкульоз. Внаслідок застосування ХП захворюваність туберкульозом серед контактів, порівняно з особами, яким ХП не проводилась, зменшується у 6-7 разів. 
У 50-80-х роках нашого століття в Україні, як і в усіх економічно розвинених країнах, було досягнуто значних успіхів у боротьбі з туберкульозом. Проте на початку 90-х рр., незважаючи на успішне застосовування протитуберкульозних препаратів упродовж майже 50-ти років, в тому числі й при проведенні хіміопрофілактики, замість щорічного зниження захворюваності розпочалося її зростання.
Îñòàíí³ìè ðîêàìè ïîðÿä ç³ çðîñòàííÿì çàõâîðþâàíîñò³ òóáåðêóëüîçîì, çá³ëüøóºòüñÿ òàêîæ â³äñîòîê ä³òåé, ³íô³êîâàíèõ ÌÁÒ, á³ëüø³ñòü ³ç ÿêèõ ìàþòü ñóïóòí³ âîãíèùà õðîí³÷íî¿ íåñïåöèô³÷íî¿ ³íôåêö³¿, ÷àñòî ó ïîºäíàíí³ ç âðîäæåíîþ àáî íàáóòîþ ³ìóííîþ íåäîñòàòí³ñòþ. Ö³ ñòàíè, ÿê â³äîìî, çíèæóþòü åôåêòèâí³ñòü ÕÏ, ï³äâèùóþòü ðèçèê çàõâîðþâàííÿ ä³òåé íà òóáåðêóëüîç, à òàêîæ ñïðèÿþòü òîðï³äíîìó àáî óñêëàäíåíîìó ïåðåá³ãó çàõâîðþâàííÿ. Âñå âèùåçàçíà÷åíå ðîáèòü àêòóàëüíèì ïîøóê íîâèõ, á³ëüø åôåêòèâíèõ ìåòîä³â ïðîô³ëàêòèêè òóáåðêóëüîçó â ä³òåé ³ç ï³äâèùåíèì ðèçèêîì çàõâîðþâàííÿ íà òóáåðêóëüîç.
В Україні ХП туберкульозу регламентована наказом МОЗ України N 26 від 14.02.96 р. Проведення ХП згідно інструкцій цього наказу в переважної більшості дітей знижує ризик захворювання на туберкульоз. Але в ряді випадків, не передбачених даним наказом, існуючий нині спосіб хіміопрофілактики не справляє потрібного ефекту або його застосування утруднене. Тому, враховуючи погіршення здоров’я дітей упродовж останніх років, для здійснення первинної та вторинної ХП пропонується застосування антимікобактеріальних препаратів і їх комбінацій у мінімальних, фармакопейно припустимих дозах, що дозволить суттєво знизити ризик виникнення токсико-алергічних реакцій при збереженні бактеріостатичної активності їх. У представлених методичних рекомендаціях пропонуються також альтернативні схеми проведення ХП туберкульозу в осіб із порушеннями в імунній системі, супутніми неспецифічними захворюваннями різних органів і систем, стійким збереженням гіперчутливості шкіри до туберкуліну за пробою Манту з 2 ТО ППД-Л. Змін зазнали також керівні принципи проведення ХП серед контактів: рекомендується застосування індивідуальних схем та режимів залежно від ступеня епідеміологічної небезпеки осередку туберкульозної інфекції та характеру хіміорезистентності мікобактеріальної популяції в ньому. Виникнення епідемії, яка спричинена вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), та потреби застосування профілактичних заходів щодо туберкульозу серед ВІЛ-інфікованих осіб спонукали до розробки способів ХП і в цієї категорії пацієнтів. 
Викладені в даних методичних рекомендаціях способи проведення ХП туберкульозу серед вказаних вище категорій дітей не передбачені вищезазначеним наказом МОЗ України й пропонуються вперше.

1 ПОКАЗАННЯ ДО ХІМІОПРОФІЛАКТИКИ

Хіміопрофілактика проводиться серед осіб, які перебувають в умовах великої небезпеки інфікування МБТ і захворювання на туберкульоз. До них відносяться:
-	діти та підлітки, які перебувають у постійному контакті з хворими на активні форми туберкульозу (з бактеріовиділенням або без нього), особливо в несприятливих санітарно-епідеміологічних умовах;
-	клінічно здорові діти й підлітки з “віражем” туберкулінових реакцій (перехід раніш негативних туберкулінових проб в позитивні або посилення чутливості до туберкуліну, якщо інфікування відбулося на тлі післявакцинальної алергії);
-	давно інфіковані діти з посиленням туберкулінової чутливості за пробою Манту з 2 ТО на 6 і більше міліметрів;
-	діти і підлітки з гіперергічними реакціями на туберкулін (діаметр інфільтрату 17 і більше міліметрів або наявність лімфангоїту чи везикулонекротичної реакції незалежно від розміру інфільтрату).
Крім вищезазначених груп ризику, проведенню хіміопрофілактики підлягають також давно інфіковані МБТ діти та підлітки під час травм і оперативних втручань (тонзилектомія, аденотомія, тощо), при лікуванні кортикостероїдними гормонами з приводу неспецифічних захворювань (ревматизм, хвороби шкіри, колагеноз тощо), у період загострення тяжких захворювань (цукровий діабет, ВІЛ-інфекція та ін.), а також при дитячих інфекційних і паразитарних хворобах (кашлюк, дифтерія, кір, та ін.)
Методи обстеження дітей і підлітків, а також методика проведення хіміопрофілактики у вище зазначених групах ризику представлені нижче у відповідних розділах.
Протипоказанням для проведення хіміопрофілактики дітям та підліткам є епілепсія, декомпенсовані вади серця, органічні захворювання центральної та периферичної нервової системи, захворювання печінки та нирок нетуберкульозної етіології з порушенням їх функції, вагітність.

2 МЕТОДИКА ХІМІОПРОФІЛАКТИКИ

Оскільки хіміопрофілактика показана лише практично здоровим у розумінні туберкульозу особам, то перед її призначенням всі діти та підлітки (крім новонароджених) підлягають ретельному клініко-рентгенологічному обстеженню в умовах протитуберкульозного диспансеру з метою виключення активного туберкульозу.
При об’єктивному обстеженні дитини (підлітка) особливу увагу звертають на рівень фізичного розвитку, стан шкіри й підшкірної клітковини, наявність і розмір рубчиків БЦЖ, кількість груп та розміри периферичних лімфатичних вузлів, стан кісток і суглобів, органів черевної порожнини. Досліджуються кров і сеча. Рентгенологічне обстеження легень проводять шляхом оглядової рентгенографії органів грудної клітки, а при підозрі на патологічні зміни та при гіперергічній чутливості до туберкуліну виконують томографічне дослідження відповідних часток легень і середостіння. Проба Манту з 2 ТО ППД-Л повторно ставиться у випадку, коли попередня проба була зроблена понад місяць тому і реакції шкіри на туберкулін вже не видно. 
Відбір контингентів дітей (підлітків), що потребують ХП, повинен здійснюватись тільки лікарем фтизіопедіатром і тільки на підставі результатів всебічного обстеження в диспансері. Якщо в результаті обстеження в диспансері, виявляються будь-які патологічні зміни, дитину або підлітка направляють у лікувальний заклад для уточнення діагнозу й лікування. 
Тривалість курсу хіміопрофілактики у дітей і підлітків складає 3 місяці. Для проведення ХП дітям і підліткам основним препаратом є ізоніазид, який застосовується в дозі 5 мг/кг маси тіла на добу (не більше 0,5 г на добу). Використовуються також пиразинамід (20 мг/кг маси тіла на добу, не більше 1,5 г на добу), рифампіцин (8 мг/кг маси тіла на добу, але не більше 0,45 г на добу) або етамбутол (10 мг/кг маси тіла на добу, не більше 1 г на добу), які забезпечують високий бактеріостатичний ефект. Слід зауважити, що при необхідності застосування другого хіміопрепарату перевагу рекомендується надавати пиразинаміду, оскільки останніми роками визнана його бактеріостатична активність. Тепер пиразинамід включено у групу найактивніших антимікобактеріальних препаратів. У випадку, коли є підозра на інфікування хіміорезистентними штамами МБТ, найчастіше використовується етамбутол, тому що, як відомо, стійкість МБТ до нього формується рідше за все. Однак, у випадку загострення запального процесу у вогнищі хронічної неспецифічної інфекції, перевагу слід надавати рифампіцину. Зазначені препарати приймаються щоденно після їжі (ізоніазид, пиразинамід, етамбутол) або до їжі (рифампіцин). Якщо з якоїсь причини медикаменти вранці не були прийняті, це слід зробити ввечері. 
Враховуючи високу гепатотоксичність протитуберкульозних препаратів, дитина повинна отримувати жовчогінні та гепатопротекторні препарати у відповідних вікових дозах упродовж усього курсу ХП. З метою профілактики фармакотоксичних ефектів хіміопрепаратів застосовуються також вітаміни (з обов’язковим включенням вітамінів групи B і С), які дитина повинна одержувати щоденно після основного прийому їжі (обіду) у відповідній віковій дозі протягом 3-х місяців, тобто впродовж усього курсу ХП. З великого арсеналу вітамінних препаратів, які надходять на вітчизняний ринок, перевагу бажано надавати якісним збалансованим лікарським формам, які містять комплекс вітамінів у комбінації з мінералами, оскільки за умов туберкульозної інфекції та антибіотикотерапії зростає потреба не в одному вітаміні, а в їх комплексі. Необхідно пам’ятати, що сучасні (особливо імпортні) полівітамінні препарати містять залізо та цинк. Ці метали здатні змінювати біодоступність багатьох антибіотиків, що потребує вживати їх у різні години доби з максимально можливим інтервалом часу. Наші попередні дослідження показали доцільність застосування комплексу вітамінів з мінералами при проведенні ХП в дітей із вторинною імунною недостатністю, основними клінічними ознаками якої можна вважати часті респіраторні захворювання, які супроводжуються тривалим субфебрилітетом, хронічні вогнища неспецифічної інфекції, аденопатію периферичних лімфовузлів, схуднення та анемії невідомого походження. 
Для проведення хіміопрофілактики туберкульозу у дітей шкільного віку зі стійкими гіперергічними реакціями на туберкулін, окрім хіміопрепаратів і вітамінів застосовується також очищений туберкулін ППД-Л в стандартному розведенні 2 ТО в 0,1 мл. Після визначення чутливості шкіри до туберкуліну за пробою Манту з 2 ТО, через 7 днів підшкірно в ділянку зовнішньої поверхні плеча вводять 0,1 мл (2 ТО) туберкуліну ППД-Л. Повторні ін’єкції туберкуліну проводять один раз на тиждень з поступовим збільшенням дози туберкуліну залежно від віку дитини:
•	7-10 років - на 0,1 мл протягом першого місяця та на 0,1-0,2 мл упродовж другого місяця;
•	11-14 років - на 0,1-0,2 мл протягом першого місяця та на 0,2-0,3 мл упродовж другого місяця.
Ðàçîâà äîçà òóáåðêóë³íó â ê³íö³ êóðñó õ³ì³îïðîô³ëàêòèêè ñêëàäàº 0,8-1,2 ìë (16-24 ÒÎ) äëÿ ä³òåé 7-10 - ð³÷íîãî â³êó ³ 1,2-2,1 ìë (24-42 ÒÎ) äëÿ ä³òåé â³êîì â³ä 11 äî 14 ðîê³â.
Доза кожної наступної ін’єкції туберкуліну підбирається емпірично в залежності від інтенсивності місцевої (розмір інфільтрату шкіри через 72 години після ін’єкції) та загальної (температура тіла) реакцій організму. Зокрема, якщо у дитини спостерігалась:
•	слабка місцева (інфільтрат менше 10 мм) і не було загальної (температура тіла 36,9 0С і менше) реакції, то дозу наступної ін’єкції туберкуліну збільшують на 0,2 мл (4 ТО ППД-Л);
•	помірна місцева (інфільтрат 10-14 мм) та загальна (підвищення температури тіла до 37,0-37,4 0С) реакції, дозу збільшують на 0,1 мл (2 ТО ППД-Л);
•	виражена місцева (інфільтрат 15 і більше міліметрів) та загальна (температура тіла 37,5 0С і вище) реакції, дозу не збільшують, а повторюють, як правило, один або декілька разів поки не відбудеться зниження чутливості шкіри до нормергічних величин (інфільтрат 14 і менше міліметрів), а температури тіла - до субфебрильних цифр.
Тривалість одного курсу туберкуліно-ХП туберкульозу у дітей та підлітків складає 2-3 місяці, при цьому перші два місяці антимікобактеріальні препарати приймаються дітьми одночасно з ін’єкціями туберкуліну, а протягом останнього місяця – без туберкуліну. Важливо, щоб ХП здійснювалась на фоні обов’язкового застосування гепатопротекторів та вітамінів з мінералами.
Òðåáà ï³äêðåñëèòè, ùî ÕÏ ³ç çàñòîñóâàííÿì òóáåðêóë³íó ïîâèííà ïðîâîäèòèñÿ ò³ëüêè ñïåö³àëüíî ï³äãîòîâëåíèì ìåäè÷íèì ïåðñîíàëîì (ìåäè÷íîþ ñåñòðîþ òà ë³êàðåì ôòèç³îïåä³àòðîì) â óìîâàõ òóáåðêóëüîçíîãî ñòàö³îíàðó àáî ñàíàòîð³þ, äå º ìîæëèâ³ñòü çàáåçïå÷èòè ïîñò³éíèé ³ ïðîôåñ³éíèé êîíòðîëü çà ïåðåíîñí³ñòþ ìåäèêàìåíò³â.
Перед призначенням курсу ХП з батьками дітей, проводиться бесіда в присутності дитини (або підлітка). Їм повідомляється про значення заходу, що проводиться, і про важливість регулярного прийому ліків.
У контрольній карті диспансерного нагляду (форма № 030-5/У) робиться помітка про видачу медикаментів і про місце перебування цієї дитини в даний час (в домашніх умовах, у школі-інтернаті, санаторії та ін.).
ХП рекомендується проводити в установах для дітей і підлітків, де вони постійно перебувають або навчаються.  Весь курс проводиться під безпосереднім і постійним контролем з боку медперсоналу загальної мережі, який пройшов спеціальну підготовку. При призначенні ХП фтизіопедіатр заповнює на дитину (підлітка) процедурний лист із зазначенням препаратів, доз і тривалості застосування. Надалі цей процедурний лист направляється в ті установи, де дитина (підліток) знаходиться. Згідно з цією вказівкою медична сестра відповідної установи виконує призначення і веде систематичний контроль за прийомом препаратів. Антимікобактеріальні препарати для проведення ХП видаються протитуберкульозними закладами персоналу дитячих установ на термін 7-10 днів, що допомагає систематично отримувати інформацію про самопочуття дітей і здійснювати контроль за регулярністю прийому медикаментів. Після закінчення курсу процедурний лист повертається в дитяче відділення диспансеру та вклеюється в контрольну карту диспансерного нагляду за дитиною. Ця система дозволяє проводити контрольований прийом препаратів і стежити за їх сприйняттям.
Якщо курс хіміопрофілактики проводиться в домашніх умовах, хіміопрепарати видаються батькам не більше ніж на 7-10 днів. Дільнична медична сестра стежить за регулярним прийомом препаратів. Якщо батьки не з’явилися в призначений час, вона викликає дитину на прийом у диспансер або відвідує її вдома. Якщо в домашніх умовах регулярність прийому препаратів порушується, рекомендується наполягати на направленні дитини в дитячі установи санаторного типу.
Під час прийому хіміопрепаратів необхідно стежити за станом шкіри, особливо на згинальних поверхнях рук і ніг, де може з’явитися висипка та свербіння. Можуть виникнути також інші скарги (нудота, головний біль, запаморочення, болі в ділянці серця тощо). При виникненні побічних явищ необхідно відмінити препарати на 3 дні, а потім знову призначити, але вже з поступовим підвищенням дози, починаючи з 1/2 від тієї, на яку була побічна реакція. Побічні явища після короткочасної відміни препаратів, як правило, не відновлюються.
Найбільше виправданим вважається проведення ХП сезонними курсами (восени або повесні). Сезонність не приймається до уваги у випадку призначення першого курсу ХП, оскільки його проводять із приводу первинного встановлення факту епідеміологічної небезпеки.
Після закінчення курсу хіміопрофілактики оцінюється загальний стан дитини, перевіряється маса тіла та ріст. Аналогічне обстеження проводиться через 6 місяців від початку хіміопрофілактики і через рік. Рентгенологічне обстеження та проба Манту з 2 ТО, при відсутності скарг, повторюються в кінці першого року спостереження. Обстеження дітей із контакту з хворим здійснюється двічі на рік протягом усього періоду спостереження за вогнищем. При цьому рентгенологічне обстеження як не інфікованих, так і інфікованих МБТ дітей проводиться один раз на рік, а інколи (при наростанні чутливості до туберкуліну) й частіше.
У більшості дітей показники загального стану, фізичного розвитку та характеру чутливості до туберкуліну виявляються задовільними й тому переважна кількість їх (за винятком контактуючих із хворими на туберкульоз) через рік від початку спостереження знімаються з диспансерного обліку. У тих випадках, коли в контрольні строки обстеження відмічається посилення реакції на пробу Манту з 2 ТО ППД-Л, дитину (підлітка) доцільно відправити в спеціалізований стаціонар для ретельного дообстеження та вирішення питання про призначення повторного курсу хіміопрофілактики. Строк спостереження за такою дитиною в диспансері подовжується ще на 1-2 роки.

3 ХІМІОПРОФІЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЬОЗУ В ДІТЕЙ І ПІДЛІТКІВ, ЯКІ МЕШКАЮТЬ У ВОГНИЩАХ ТУБЕРКУЛЬОЗНОЇ ІНФЕКЦІЇ

Однією з важливих умов хіміопрофілактики туберкульозу у вогнищах туберкульозної інфекції є забезпечення максимальної ізоляції дітей і підлітків від хворого на туберкульоз, особливо від бактеріовиділювача. Для ізоляції повинні широко використовуватися дитячі установи санаторного або загального типу з постійним перебуванням в них дітей упродовж робочого тижня. 
Тактика лікаря повинна бути різною залежно від віку дитини, яка обстежується, від періоду туберкульозної інфекції, а також від ступеню епідеміологічної небезпеки вогнища, в якому мешкає дитина, особливо від масивності бактеріовиділення у хворого на туберкульоз легень.

3.1 Хіміопрофілактика туберкульозу в дітей, які народилися у вогнищах туберкульозної інфекції

За останні роки збільшилась кількість випадків народження дітей у вогнищах туберкульозної інфекції, що вимагає великої уваги фтизіатрів при проведенні хіміопрофілактики у даної категорії дітей.
У випадку, коли хворим на туберкульоз являється батько дитини або член родини, який проживає в одному помешканні, то цей хворий повинен бути госпіталізований на тривалий час (6 - 12 місяців) від моменту народження дитини. Якщо хвора на туберкульоз мати, то вона ще до пологів повинна продовжити лікування, щоб не тільки попередити загострення процесу в себе, але й запобігти вродженому туберкульозу у дитини. Пологи в таких жінок повинні проходити в спеціальних пологових відділеннях, де забезпечена ізоляція хворої від здорових жінок і від новонароджених. 
При неактивному процесі у матері (немає бактеріовиділення, відсутні клініко-рентгенологічні ознаки активності специфічного процесу, повноцінно проведений основний курс протитуберкульозної терапії у попередні роки) вона може залишити дитину на грудному вигодовуванні та, при наявності показань, продовжувати лікування. Протитуберкульозна вакцинація, грудне вигодовування та захист від аерогенної інфекції забезпечують нормальний розвиток дитини без хіміопрофілактики.
При прогресуванні процесу у матері (виділенні мікобактерій) необхідно:
•	не дозволяти контакт матері з новонародженим немовлям, тимчасово роз’єднавши їх;
•	перевести дитину на змішане або штучне вигодовування;
•	виконати вакцинацію БЦЖ новонародженому з наступною ізоляцією немовляти від хворої матері строком на 2 місяці (тобто на період формування специфічного імунітету після щеплення БЦЖ).
Якщо роз’єднання матері та дитини неможливе, то дитині з перших днів життя, незважаючи на проведену вакцинацію БЦЖ, слід вводити ізоніазид щоденно протягом всього періоду бактеріовиділення в матері та впродовж 2-х місяців після його припинення, тобто повинна проводитись первинна хіміопрофілактика, оскільки можливе масивне інфікування дитини. Щоб не довгим був період прийому препаратів і сформувався якісний післявакцинний імунітет, необхідно докладати максимум зусиль для якнайшвидшої ізоляції дитини в дитячу установу.
При відсутності контакту новонародженої дитини (ізоляція в дитячу лікарню або дитячий будинок) з хворим на туберкульоз, первинна хіміопрофілактика не проводиться. Антимікобактеріальний препарат призначається тільки після виявлення первинного інфікування. 
У тому випадку, коли мати здорова, але після повернення в домашні умови в квартирі виявляється хворий на туберкульоз, необхідно вжити всіх заходів щодо забезпечення ізоляції дитини. Щоб запобігти масивному інфікуванню МБТ немовляти, ні в якому разі не слід допускати, щоб за дитиною доглядав цей хворий. При неможливості ізоляції дитини, як і в тому випадку, коли хворіє мати, первинну хіміопрофілактику необхідно проводити впродовж всього часу контакту з хворим на туберкульоз.
Дуже важливо оберігати від інфікування дітей перших 3-х років життя, оскільки в цьому віці туберкульоз має тенденцію до прогресуючого перебігу, часто з генералізацією інфекції та розвитком менінгіту. У цьому віці  захворювання нерідко завершується великими залишковими змінами.
Отже, запобігання туберкульозу у дітей, які народились у вогнищах інфекції, обумовлено комплексом заходів, головною метою яких є охорона дитини від зараження.

3.2 Хіміопрофілактика туберкульозу в дітей та підлітків із вперше виявлених вогнищ туберкульозної інфекції та у контактів, які тривалий час перебувають на диспансерному обліку

При виявлені нового вогнища туберкульозної інфекції поряд із дорослими в диспансері обстежуються також всі наявні в цьому вогнищі діти і підлітки. При цьому необхідно встановити, чи інфіковані МБТ діти, і по можливості уточнити час первинного інфікування (шляхом співставлення результатів туберкулінових проб із часом проведення вакцинації або ревакцинації БЦЖ).
Не інфіковані МБТ діти і підлітки із вперше виявлених вогнищ туберкульозної інфекції повинні бути ревакциновані (якщо вони відносяться до декретованих контингентів, або якщо після проведеної ревакцинації в них не утворилися прищепні рубчики). Для цього, перед ревакцинацією, дітей ізолюють на термін у два місяці, а потім, після визначення чутливості шкіри до туберкуліну за пробою Манту з 2 ТО ППД-Л і за умов негативного її результату, виконують щеплення БЦЖ. Після ревакцинації дитина продовжує бути ізольованою (ліпше в дитячому закладі санаторного типу) ще впродовж двох місяців (формування післявакцинного імунітету). Хіміопрофілактика на цей термін протипоказана.
Інфікованим МБТ дітям і підліткам хіміопрофілактика у вогнищах із мізерним бактеріовиділенням (виявлення МБТ методом бактеріоскопії в кількості до 1000 мікобактерій у 1 мл мокротиння або лише тільки методом посіву в кількості не більше 20-ти колоній) призначається курсами по 3 місяці двічі на рік протягом одного року. Аналогічно ХП проводять у випадку виявлення у вогнищі хворого на активний туберкульоз, в якого лабораторно встановити виділення МБТ не вдалося. У вогнищах із несприятливими епідеміологічними умовами, коли спостерігається помірне та масивне бактеріовиділення (виявлення МБТ методом бактеріоскопії в кількості 1000 і більше мікобактерій у 1 мл мокротиння або посіву в кількості 21 і більше колоній) хіміопрофілактика здійснюється по 3 місяці двічі на рік упродовж двох років. В подальшому необхідність повторного курсу хіміопрофілактики виникає в найбільш напружені періоди життя дитини (підлітка): наростання чутливості до туберкуліну, перенесені захворювання, травми та оперативні втручання, прогресування туберкульозу у хворого та ін. За умов збереження епідеміологічної небезпеки ХП повторюють двічі на рік тривалістю по 2-3 міс.
Найбільший ризик захворювання на туберкульоз у вогнищі туберкульозної інфекції мають діти у віці до 3-х років, а також діти та підлітки, у яких: 
-	діагностовано первинне інфікування МБТ (“віраж”), особливо якщо “віраж” співпав із гіперергічною реакцією на туберкулін;
-	відсутній післявакцинальний шкірний рубчик БЦЖ; 
-	наявні супутні неспецифічні захворювання органів дихання (бронхіти, пневмонії, тонзиліти, синусити тощо), особливо у сполученні із порушеннями в імунній системі; 
-	встановлені ендокринні захворювання (цукровий діабет тощо), вроджені вади розвитку (пороки серця та судин  тощо) і т.п.;
У таких випадках дітям і підліткам рекомендується проводити хіміопрофілактику двома хіміопрепаратами (ізоніазидом і етамбутолом або рифампіцином) протягом 3-х місяців. Для проведення хіміопрофілактики дітей і підлітків, які контактують із бактеріовиділювачем, слід направляти в дитячі установи санаторного типу - цим забезпечується їх ізоляція від джерела інфекції та безперервний контроль медичним персоналом за прийомом препаратів. Допускається можливість направлення в дитячі туберкульозні санаторії не тільки інфікованих, але й неінфікованих дітей. В сільській місцевості складніше роз’єднати хворого й дітей, оскільки не скрізь є дитячі установи, тим більше санаторного типу. У зв’язку з цим необхідно наполягати, щоб дорослий хворий із сім’ї, в якій є діти, обов’язково лікувався в стаціонарі до стійкого припинення бактеріовиділення. 
У всіх випадках встановленого тубконтакту дитини, доцільно проводити дослідження хворого дорослого на резистентність МБТ до хіміопрепаратів, що дозволить більш правильно підібрати схему ХП і підвищити її ефективність. Так, для контактів із встановленою стійкістю популяцій МТБ до ізоніазиду при збереженні чутливості до рифампіцину рекомендується призначення рифампіцину та пиразинаміду, якщо виявлена резистентність до пиразинаміду, призначають рифабутин (рідше - рифампіцин). Для осіб, коли є підозра на інфікування ізоніазид- та рифампіцин-стійкими (мультирезистентними) популяціями МТБ і у випадку високого ризику розвитку локального туберкульозу, рекомендується призначення пиразинаміду та етамбутолу. 

4 ХІМІОПРОФІЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЬОЗУ У ДІТЕЙ І ПІДЛІТКІВ
ІЗ «ВІРАЖЕМ» ТУБЕРКУЛІНОВИХ РЕАКЦІЙ АБО ПОСИЛЕННЯМ ЧУТЛИВОСТІ ДО ТУБЕРКУЛІНУ ЗА ПРОБОЮ МАНТУ З 2 ТО
У ДАВНО ІНФІКОВАНИХ ОСІБ

У даний час захворювання на туберкульоз дітей та підлітків виникає переважно в перші 0,5-1-2 роки після “віражу” туберкулінових реакцій. Тому раннє проведення хіміопрофілактики туберкульозу в дітей із “віражем” туберкулінових проб або посиленням чутливості до туберкуліну за пробою Манту з 2 ТО ППД-Л на фоні комплексу оздоровчих заходів допоможе запобігти виникненню захворювання.
Раннім вважається проведення хіміопрофілактики дітям і підліткам, коли “віраж” туберкулінових реакцій у них встановлено не пізніше, ніж через 6-12 місяців після останньої негативної реакції на пробу Манту, а препарат призначено відразу після обстеження.
Необхідність раннього проведення ХП зумовлене особливостями патогенезу раннього періоду первинної туберкульозної інфекції, коли більшість мікобактерій знаходиться в позаклітинному стані, а саногенні механізми, котрі спрямовані на ліквідацію лімфогематогенного розповсюдження збудника туберкульозу, представлені реакціями незавершеного фагоцитозу та антитілоутворенням, яке виражене слабкіше порівняно з іншими інфекціями. Внаслідок цього перебіг туберкульозної інфекції набуває хронічного характеру, оскільки, як відомо, дрібні специфічні вогнищеві зміни, які утворюються в легенях, лімфатичних вузлах та й в інших органах, протягом усього життя залишаються біологічно активними осередками. Більшість “малих” первинних вогнищ повністю розсмоктується, решта ж зазнає фіброзної трансформації або звапнення. У 4-10 % інфікованих МБТ осіб під впливом провокуючих чинників ці осередки можуть стати джерелом ендогенної реактивації процесу з розвитком клінічно виражених форм туберкульозу. Тому раннє застосування ХП туберкульозу в дітей допоможе запобігти виникненню захворювання не тільки в найближчі, але й у наступні роки.
Діти з підозрою на первинне інфікування мікобактеріями туберкульозу, а також давно інфіковані з посиленням чутливості шкіри до туберкуліну, які виявлені на дільниці або в дитячому закладі, направляються на консультацію до фтизіопедіатру протитуберкульозного диспансеру (в місті) або до районного фтизіатру (на селі). При цьому, крім направлення дитині, видається довідка з результатами вакцинації (ревакцинації) БЦЖ та проб Манту з 2 ТО ППД-Л за попередні роки. Перед призначенням хіміопрофілактики дитині повторюється проба Манту з 2 ТО, якщо від попередньої не залишилося сліду, та здійснюється клініко-рентгенологічне обстеження. У випадку, коли захворювання на туберкульоз не встановлене, дитині (підлітку) призначається курс хіміопрофілактики за традиційною методикою впродовж трьох місяців (див. вище). Цей курс рекомендується проводити в дитячих закладах санаторного типу, де є можливість забезпечити прямий, безпосередній контроль за регулярним прийомом препаратів, своєчасно виявити можливі побічні явища та усунути їх, а також організувати гігієно-дієтичний режим.
Діти з первинним інфікуванням спостерігаються в YI-A групі диспансерного обліку. При цьому повторні обстеження проводяться через 3, 6 місяців та через рік. Рентгенологічне - при постановці та знятті з обліку. При появі симптомів захворювання в процесі спостереження проводиться додаткове відповідне обстеження, в т.ч. рентгенологічне.
У всіх випадках важливе значення має обстеження членів сім’ї на туберкульоз. Виявлення джерела інфікування зменшує небезпеку реінфекції після проведеного курсу хіміопрофілактики.

5 ХІМІОПРОФІЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЬОЗУ В ІНФІКОВАНИХ МБТ ДІТЕЙ ІЗ УСКЛАДНЕНИМ СОМАТИЧНИМ АНАМНЕЗОМ

Натепер у дітей та підлітків усе частіше зустрічаються різноманітні супутні захворювання (часті гострі респіраторно-вірусні інфекції, хронічні аденотонзиліти, рецидивуючі риносинусити, повторні бронхіти, хронічна патологія органів травного тракту, гепато-біліарної системи та нирок, залізодефіцитна анемія, полівалентна алергія тощо), котрі, як відомо, підвищують у інфікованих МБТ дітей ризик захворювання на туберкульоз, а також у ряді випадків утруднюють проведення хіміопрофілактики та знижують її ефективність.
Ендогенна туберкульозна інфекція, в свою чергу, знижує захисний потенціал організму дитини до будь-якої інфекції та призводить до ускладненого й тривалого перебігу неспецифічних захворювань. Інфікованість і захворюваність туберкульозом дітей із хронічними неспецифічними хворобами в 6-8 разів вища, ніж серед здорових дітей. У зв’язку з цим категорія інфікованих МБТ дітей із ускладненим соматичним анамнезом становить групу підвищеного ризику захворювання на туберкульоз, які обов’язково повинні отримати хіміопрофілактику.
ХП туберкульозу в інфікованих МБТ дітей, які мають супутні хронічні неспецифічні захворювання, необхідно проводити диференційовано, за індивідуальними показаннями та схемами. Застосування рифампіцину, як бактеріостатичного препарату із широким спектром дії, матиме в такому випадку позитивний ефект не тільки стосовно туберкульозної інфекції, а й сприятиме зменшенню запального процесу неспецифічної етіології. Щоб уникнути розвитку хіміорезистентності МБТ, рифампіцин доцільно призначати разом із іншими протитуберкульозними препаратами. Ефективні комбінації його з ізоніазидом, пиразинамідом.
Отже, дітям, інфікованим МБТ, у яких спостерігається загострення супутнього хронічного неспецифічного захворювання, ХП доцільно здійснювати двома високоактивними антимікобактеріальними препаратами, один із яких має спектр широкої антибактеріальної дії (рифампіцин). Хіміопрепарати рекомендується призначати в мінімальних терапевтичних дозах (див. розділ 2). 
Після всебічного обстеження дитини в диспансері та виключення локальних туберкульозних змін, лікар фтизіопедіатр визначає час, коли буде призначено рифампіцин. Термін його застосування залежить від характеру та тяжкості перебігу неспецифічного соматичного захворювання. Наводимо деякі приклади.
•	Хвороби дихальної системи:
1)	гострий бронхіт або фаза загострення рецидивуючого бронхіту, загострення хронічного тонзиліту, аденоїдиту, синуситу та інше – у схеми ХП рифампіцин доцільно включати на термін до 2-х тижнів;
2)	пневмонія або загострення хронічного бронхіту тощо – схема ХП туберкульозу та антибактеріальної терапії основного захворювання корегується з урахуванням додаткового призначення дитині рифампіцину впродовж 3-4 тижнів.
•	Хронічні хвороби органів травлення та підшлункової залози:
1)	у випадку, якщо хвороба перебуває у фазі нестійкої ремісії, до схеми ХП доцільно включати рифампіцин терміном на 2 тижні, а дитину додатково проконсультувати в гастроентеролога з метою профілактики можливих токсико-фармакологічних ефектів;
2)	якщо термін призначення ХП туберкульозу збігається з фазою загострення хронічного холециститу, холецисто-холангіту, хронічного гастродуоденіту, хронічного панкреатиту та ін., то антимікобактеріальні препарати слід призначати не раніше, ніж через 3-4 тижні після згасання явищ гострого запалення та на фоні відповідної етіотропної й патогенетичної терапії, яку призначає гастроентеролог.
•	Інфекційні та паразитарні хвороби:
1)	курс ХП проводиться одноразово за такою схемою: упродовж першого місяця - два препарати (ізоніазид і рифампіцин), наступні два місяці – один ізоніазид;
2)	ó âèïàäêó â³ðóñíîãî ãåïàòèòó äîö³ëüí³ñòü ïðîâåäåííÿ ÕÏ ðîçãëÿäàºòüñÿ ôòèç³îïåä³àòðîì ³íäèâ³äóàëüíî, à ¿¿ ïðîâåäåííÿ äîçâîëÿºòüñÿ íå ðàí³øå, í³æ ÷åðåç 6 ì³ñ. ï³ñëÿ çãàñàííÿ êë³í³÷íèõ ³ ëàáîðàòîðíèõ ïðîÿâ³â õâîðîáè.
•	Цукровий діабет (вперше діагностований у давно інфікованої дитини): курс ХП проводиться одноразово протягом 3-х міс. рифампіцином у сполученні з етамбутолом (у випадку діабетичної ретинопатії перевагу надають пиразинаміду). Ізоніазид, протіонамід, етіонамід та деякі інші хіміопрепарати застосовувати не рекомендується, оскільки вони мають гіперглікемічні властивості. У випадку розвитку кетоацидозу вживання рифампіцину протипоказане. Успіх у проведенні ХП можливий лише за умов компенсації обмінних порушень.
•	ВІЛ-інфекція: рекомендується проводити 3-місячний курс ХП і застосовувати протягом перших двох місяців щоденно рифампін (рифампіцин) і пиразинамід, а впродовж останнього місяця – один ізоніазид. У випадку, якщо застосування рифампіну (рифампіцину) протипоказане (наприклад, ВІЛ-інфікована особа отримує інгібітори протеаз), його можна замінити на рифабутин.
•	Терапія кортикостероїдними гормонами з приводу неспецифічних захворювань (ревматизм, хвороби шкіри, колагеноз тощо): проводиться одноразовий 3-місячний курс ХП тільки одним ізоніазидом.
•	Оперативні втручання:
1)	ÿêùî äèòèíà ³íô³êîâàíà äàâíî, à êóðñ ÕÏ âæå ïðîâîäèâñÿ, òî ïðèçíà÷àºòüñÿ ëèøå ò³ëüêè ³çîí³àçèä óïðîäîâæ îäíîãî òèæíÿ íàïåðåäîäí³ é äâîõ òèæí³â ï³ñëÿ îïåðàö³¿;
2)	у випадку, коли курс ХП показаний, але у попередні роки не проводився, антимікобактеріальні препарати призначаються за схемами відповідно до ступеня ризику захворювання на туберкульоз (див. відповідні розділи методичних рекомендацій).
Îêðåìî¿ óâàãè ïðè ïðîâåäåíí³ ÕÏ ïîòðåáóþòü ä³òè ³ç ïîðóøåííÿìè â ³ìóíí³é ñèñòåì³. Òàêèì êîíòèíãåíòàì äîö³ëüíî àíòèì³êîáàêòåð³àëüí³ ïðåïàðàòè ââîäèòè íà ôîí³ çàñîá³â ç ³ìóíîìîäåëþþ÷èìè âëàñòèâîñòÿìè – çáàëàíñîâàíèõ êîìïëåêñ³â ïîë³â³òàì³í³â ç ì³íåðàëàìè, àäàïòîãåí³â ñèñòåìíî¿ ä³¿ ðîñëèííîãî ïîõîäæåííÿ òîùî.
ÕÏ ïðèçíà÷àºòüñÿ ò³ëüêè ë³êàðåì-ôòèç³îïåä³àòðîì ³ ëèøå ï³ñëÿ âñåá³÷íîãî îáñòåæåííÿ äèòèíè â äèñïàíñåð³. Обсяги обстеження дітей і підлітків визначаються згідно зі встановленою фтизіопедіатром групою ризику захворювання на туберкульоз і детально викладені у відповідних розділах рекомендацій.

6 ХІМІОПРОФІЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЬОЗУ У ДІТЕЙ І ПІДЛІТКІВ
ІЗ ГІПЕРЕРГІЧНИМИ РЕАКЦІЯМИ НА ТУБЕРКУЛІН

Як було відмічено вище, одним із головних показань до проведення хіміопрофілактики є гіперергічні реакції на туберкулін. Реакція на пробу Манту з 2 ТО ППД-Л у вигляді папули розміром 17 і більше міліметрів або папули будь-якого розміру, але в супроводі лімфангоїту чи везикуло-некротичної реакції, вважається гіперергічною. З підвищеною чутливістю до туберкуліну виявляються переважно діти старшого віку та підлітки. Останніми роками відмічається омолодження гиперергічних реакцій внаслідок збільшення відсотку дітей середньої вікової групи.
Методика хіміопрофілактики в дітей (підлітків) з гіперергічними реакціями на туберкулін дещо відрізняється від методик, які використовуються у дітей попередніх груп і залежить від часу виникнення гіперергії та ефективності попередніх курсів хіміопрофілактики.

6.1 Хіміопрофілактика туберкульозу в дітей і підлітків
із вперше виявленими гіперергічними реакціями на туберкулін

Діти та підлітки з вперше виявленою гіперергічною реакцією на туберкулін направляються в протитуберкульозний диспансер для обстеження. З дитячих установ у диспансер передаються відомості про результати туберкулінових проб, вакцинації (ревакцинації) БЦЖ, а також флюорографії (у підлітків) за минулі роки. Перед призначенням хіміопрофілактики проводиться повне клініко-рентгенологічне обстеження та повторюється проба Манту з 2 ТО ППД-Л (див. розділ 2).
При вперше виявлених у дітей (підлітків) залишкових змін окультного, своєчасно не діагностованого, туберкульозу, рекомендується провести поглиблене обстеження таких осіб у стаціонарних умовах. Дітям (підліткам) з гіперергічними реакціями на туберкулін за умов відсутності виявлених специфічних локальних змін, призначають три-місячний курс хіміопрофілактики ізоніазидом дозою 5 мг/кг маси тіла на добу. При необхідності подовження хіміопрофілактики на термін більший за три місяці, з метою запобігання розвитку медикаментозної стійкості збудника, до ізоніазиду додається ще один хіміопрепарат - рифампіцин або етамбутол (див. Наказ МОЗ України № 26 від 14.02.96).
Слід наголосити, що лікар повинен вести бесіду з батьками обов’язково в присутності осіб, які потребують хіміопрофілактики, для їх усвідомлення відповідальності за проведення заходу. Внаслідок такої роботи рідше спостерігаються випадки припинення прийому препаратів.
У переважної більшості дітей та підлітків із вперше виявленою гіперергічною реакцією на пробу Манту з 2 ТО ППД-Л після закінчення 3-місячного курсу хіміопрофілактики чутливість до туберкуліну знижується.

6.2 Хіміопрофілактика туберкульозу в дітей і підлітків
зі стійкими гіперергічними реакціями на туберкулін

Збереження високої алергії до туберкуліну протягом одного і більше років, незважаючи на проведення одного або декількох курсів хіміопрофілактики, зобов’язує госпіталізувати пацієнта в спеціалізований заклад (дитяче відділення Інституту фтизіатрії і пульмонології, протитуберкульозного диспансеру або лікарні) для дообстеження на туберкульоз. Ретельне рентгенологічне дообстеження (в т.ч. томографія трахео-бронхіального дерева), бронхоскопія, аналіз матеріалу біопсії та інші методи дають змогу у ряді випадків виявити локальні специфічні зміни, які зумовлюють високу чутливість до туберкуліну. Причинами недостатньої ефективності першого курсу хіміопрофілактики ізоніазидом можуть бути також висока активність туберкульозної інфекції (коли не виявлено локальних туберкульозних змін), стійкість мікобактерій туберкульозу до ізоніазиду (первинна або набута), наявність хронічних вогнищ неспецифічної інфекції (активація під їх впливом туберкульозної інфекції) та ін. Таким дітям (підліткам) призначають повторний 3-місячний курс хіміопрофілактики за методикою, розробленою й апробованою в Інституті фтизіатрії і пульмонології. У такому випадку спостереження в VI Б групі диспансерного обліку необхідно подовжити ще на один рік.
Згідно з нашою методикою до ізоніазиду приєднується другий хіміопрепарат – пиразинамід або етамбутол, а також одночасно виконують підшкірні введення туберкуліну ППД-Л в стандартному розведенні 2 ТО в 0,1 мл (див. розділ 2). Останній сприяє нормалізації імунологічної реактивності організму, знижує специфічну сенсибілізацію, прискорює відновлення обмінних процесів, що сприяє кращому проникненню хіміопрепаратів у вогнища ураження. 
У випадку, коли в дитини має місце загострення супутнього хронічного неспецифічного захворювання, другим препаратом обирається рифампіцин, як антибіотик широкого спектру дії. Ін’єкції туберкуліну в такому разі починають лише тільки після згасання активності запального процесу у вогнищі хронічної неспецифічної інфекції.
Методика проведення хіміопрофілактики туберкульозу у дітей та підлітків детально викладена вище (розд. 3).
Таким чином, хіміопрофілактику туберкульозу у дітей та підлітків з гіперергічними реакціями на туберкулін рекомендовано проводити за індивідуальними показаннями, а саме: а) у дітей із вперше виявленою гіперергією доцільно застосовувати один хіміопрепарат (ізоніазид дозою 5 мг/кг маси тіла на добу) протягом 3-х місяців, б) при стійкій гіперергії - два хіміопрепарати (ізоніазид дозою 5 мг/кг і пиразинамід (етамбутол) дозою 20 мг/кг (10 мг/кг) або рифампіцин дозою 8 мг/кг маси тіла на добу) впродовж 3-х місяців поєднано з підшкірним уведенням туберкуліну (за розробленою авторами методикою). Остання не тільки підвищує ефективність хіміопрофілактики у даної категорії дітей, а й сприяє нормалізації показників імунологічної реактивності. 
Íà çàê³í÷åííÿ ñë³ä ï³äêðåñëèòè, ùî çàïîðóêîþ âèñîêî¿ åôåêòèâíîñò³ áóäü-ÿêîãî ñïîñîáó ÕÏ òóáåðêóëüîçó ó ä³òåé ³ç ãðóï ðèçèêó çàõâîðþâàííÿ íà òóáåðêóëüîç º áåçïîñåðåäí³é ³ áåçïåðåðâíèé êîíòðîëü ç áîêó ìåäè÷íîãî ïåðñîíàëó çà ðåãóëÿðíèì ïðèéîìîì àíòèì³êîáàêòåð³àëüíèõ õ³ì³îïðåïàðàò³â ïàö³ºíòàìè. Ïîðóøåííÿ ðåæèì³â õ³ì³îïðîô³ëàêòèêè ïîïîâíþº êîíòèíãåíòè õâîðèõ ³ç ì³êîáàêòåð³ÿìè, ñò³éêèìè äî ë³ê³â.

Резюме
У методичних рекомендаціях на підставі власного досвіду авторів і даних світової літератури наведені методики проведення хіміопрофілактики туберкульозу у дітей в сучасних епідеміологічних умовах. Сформульовані основні показання й протипоказання до призначення, як первинної, так і вторинної хіміопрофілактики туберкульозу у дітей, викладені сучасні підходи щодо способів хіміопрофілактики у контингентів із груп підвищеного ризику інфікування й захворювання на туберкульоз.
Запропоновані диференційовані способи проведення хіміопрофілактики туберкульозу у дітей із гіперергічними реакціями на туберкулін в залежності від часу виникнення гіперсенсибілізації та ефективності попередніх курсів хіміопрофілактики: а) із вперше виявленою гіперергією; б) при стійкій гіперергії (за розробленою авторами методикою). 
Доведено, що в інфікованих туберкульозом дітей, які мають ускладнений соматичний анамнез і порушення в імунній системі, хіміопрофілактику туберкульозу доцільно проводити за індивідуальними схемами та з одночасним застосуванням засобів з імуномоделюючими властивостями – імунокоректорів, збалансованих комплексів полівітамінів з мінералами, адаптогенів системної дії рослинного походження тощо.
Представлені схеми практично не мають побічних ефектів, їм притаманна доступність та простота застосування, високий економічний ефект за рахунок зменшення прошарку дітей із високим ризиком захворювання на туберкульоз.

Список літератури
1.	Ильницкий И.Г. Выявление, профилактика и лечение туберкулеза легких у подростков: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. – К., 1988. – 43 с.
2.	Інфікованість туберкульозом та оцінка імунного статусу школярів в зонах радіаційного забруднення / О.П. Костик, В.М. Борис, Л.М. Литвин // Укр. пульмонологічний журн. – 1997. – № 2. – С. 31 – 33.
3.	Клінічна симптоматика, особливості імунологічних порушень у тубінфікованих дітей з клінічними ознаками імунодефіциту / В.П. Костроміна, К.Ф. Чернушенко, О.В. Деркач та ін. // Укр. пульмонологічний журн. – 1995. – № 4. – С. 46-48.
4.	Полівітаміни "Мульти-табс" у фтизіопедіатричній практиці // В.О. Усанова, В.А. Рущак, В.П. Костроміна та ін. // Педіатрія, акушерство і гінекологія. – 2000. – № 3. – С. 27 – 30.
5.	Кшановский С.А. Профилактика туберкулеза у детей и подростков. - К.: Здоров’я, 1985. – 117 с.
6.	Лобода М.В. Совершенствование профилактики туберкулеза у детей в условиях санатория: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. – М., 1991. – 34 с.
7.	Петренко В.І., Тонковид О.М., Прохорович І.В Особливості перебігу туберкульозу у дітей за сучасних умов // ПАГ – 1999. – № 5. – С. 10 – 12.
8.	Симоненкова Н.В. Ефективність диференційованого методу хіміопрофілактики у дітей з високим ступенем ризику захворювання на туберкульоз: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Київ, 1995. – 20 с.
9.	Сиренко И.А., Марченко О.Ю. Иммунологическая реактивность при химиопрофилактике подростков с виражом туберкулиновых реакций // Пробл. туберкулеза. – 1991. – N 2. – С. 18 – 21.
10.	Фещенко Ю.І., Мельник В.М. Основні тенденції епідеміологічної ситуації з туберкульозу та неспецифічних хвороб органів дихання в Україні // Укр. пульмонологічний журн. – 1996. – № 4. – С. 5 – 9.
11.	Targeted Tuberculin Testing and Treatment of Latent Tuberculosis Infection // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. – 2000. – Vol. 161.– Ð. 221 –247.

З М І С Т

	Вступ
	3	
1.		Показання до хіміопрофілактики
	4	
2.		Методика хіміопрофілактики
	5	
3.		Хіміопрофілактика туберкульозу в дітей і підлітків, які мешкають у вогнищах туберкульозної інфекції	
9	
1.		3.1. Хіміопрофілактика туберкульозу в дітей, які народилися у вогнищах туберкульозної інфекції	
10	
1.		3.2. Хіміопрофілактика туберкульозу в дітей і підлітків із вперше виявлених вогнищ туберкульозної інфекції та у контактів, які тривалий час перебувають на диспансерному обліку 

11	
4.		Хіміопрофілактика туберкульозу в дітей і підлітків із “віражем” туберкулінових реакцій або посиленням чутливості до туберкуліну за пробою Манту з 2 ТО у давно інфікованих осіб

13	
5.		Хіміопрофілактика туберкульозу в інфікованих МБТ дітей із ускладненим соматичним анамнезом
	
15	
6.		Хіміопрофілактика туберкульозу у дітей і підлітків із гіперергічними реакціями на туберкулін	
17	
1.		6.1. Хіміопрофілактика туберкульозу у дітей і підлітків із вперше виявленими гіперергічними реакціями на туберкулін	
18	
1.		6.2. Хіміопрофілактика туберкульозу у дітей і підлітків зі стійкими гіперергічними реакціями на туберкулін	
18
	
	Список літератури
	21