Первичная легочная гипертензия (ПЛГ) - самостоятельное заболевание, не связанное с сердечной или легочной патологией. В основе её лежат органические изменения в мелких легочных сосудах, которые приводят к повышению легочно-сосудистого сопротивления и давления в малом круге кровообращения при сохранении нормального "давления заклинивания".

До настоящего времени продолжается дискуссия относительно нозологической самостоятельности ПЛГ. Наряду с Dresdale В.В.Парин, Ф.З.Меерсон и прочие авторы, считают ее самостоятельным заболеванием. Однако немало пульмонологов и морфологов определяют ПЛГ как синдромное понятие.

Первичная (идиопатическая) легочная гипертензия среди сердечно-сосудистых заболеваний составляет около 0,17 % (Wood, 1965) и является причиной легочного сердца примерно в 1 % случаев. Диагностика ПЛГ базируется на исключении иных известных и более распространённых причин повышения давления в малом круге кровообращения. Проспективные исследования последних лет доказали, что среди больных ПЛГ соотношение женщин к мужчинам составляет 1,7:1

Истинная причина ПЛГ до этого времени остается неизвестной. В настоящее время большинство исследователей выделяют две формы ПЛГ - врождённую и приобретенную (Есипова И.К., 1976; Матвеева Л.С. с соавт., 1982). В происхождении ПЛГ возможно участие нескольких этиологических факторов. Так, Палеев Н.Р. с соавт., 1988 предлагают рассматривать ПЛГ у части больных с минимальными патоморфологическими изменениями легочных сосудов как следствие нарушения регуляции тонуса сосудов с их констрикцией, обусловленной нейрогуморальным влиянием. Подтверждением данной гипотезы служит "острое" снижение сосудистого сопротивления в малом круге кровообращения при применении вазодилятаторов и ингаляции кислорода, что выявляется в ряде случаев. У 15-20 % женщин первые симптомы ПЛГ появляются сразу после родов, указывая тем самым на возможный патогенетический вклад в развитие заболевания нераспознанной тромбоэмболии или эмболизации легочных сосудов амниотической жидкостью (Рабина Е.В. с соавт., 1965; HUGHES J. с соавт., 1986).

Возникновение ЛГ возможно при приёме антибиотиков, гормональных средств (в том числе оральных контрацептивов) и иных лекарственных препаратов (Graben A. с соавт., 1976; Gaul D. с соавт., 1982).

В последнее время появились публикации относительно ассоциации ПЛГ и ВИЧ-инфекции, особенно HIV-1. Описаны единичные семейные случаи заболевания (примерно 6 %). Вертикальная передача в некоторых семьях указывает на действие одного доминантного гена. Изучается роль локуса 27-с хромосомы 2q31-q32 в трансмиссии семейной формы ПЛГ.

Причиной ЛГ могут быть врождённые или приобретенные нарушения в системе гемостаза, которые приводят к тромбозу (Moser K. с соавт., 1983). Наследственные нарушения тромбообразования, например, дефицит антитромбина ІІІ или кофактора гепарина ІІ, могут также предопределять возникновение семейных случаев ПЛГ. Нарушение реологических свойств и агрегатного состояния крови приводят к ухудшению внутриорганной микроциркуляции, тканевой гипоксии, последствием чего есть значительное ухудшение центральной и периферической гемодинамики. Вследствие этого происходит прогрессирование признаков легочно-сердечной недостаточности, увеличение количества осложнений, с частым развитием ДВС-синдрома (Коноплёва Л.Ф., 1990).

Согласно докладу совещания ВОЗ "ПЛГ", которое состоялось в 1973 г., в лёгких могут быть найдены различные морфологические изменения, а именно:

патология легочных сосудов, которая характеризуется концентрическим фиброзом интимы, некротизирующим артериитом и плексиформными поражениями;
облитерирующее поражение легочных вен, при котором патологические изменения локализуются, главным образом, в венах и венулах;
легочная микротромбоэмболия.

Клинические проявления

В типичных случаях больной с ПЛГ - молодая женщина с симптомами, которые возникли относительно недавно. Продолжительность заболевания обычно не превышает 5 лет, хотя есть сведения о значительно большей продолжительности ПЛГ. В среднем от его дебюта до диагностирования проходит около 2 лет; примерно таков же и срок от момента диагностики до смерти. У 25-50 % больных наблюдаются болевые ощущения в прекардиальной области при физической нагрузке, у некоторых больных вследствие расслоения главных ЛА боль приобретает невыносимый характер. Наиболее частыми симптомами являются одышка, утомляемость, синкопальные состояния или почти такие, феномен Рейно, а у 29 % больных (69 % женщины) выявляется положительный тест на наличие антинуклеарных антител.

Нами обследованы 20 больных ПЛГ (14 женщин и 6 мужчин) в возрасте от 18 до 47 лет (в среднем 26,3), находившихся на стационарном лечении в отделении хронической коронарной патологии Центральной городской клинической больницы г. Киева. Нормативные величины изученных показателей гемодинамики были получены при обследовании 20 практически здоровых лиц, сопоставимых по возрасту и полу с больными клинической группы, - контрольная группа (КГ).В проведенном исследовании средняя давность болезни составила 7,9 лет.

Основными жалобами, которые предъявляли больные, были одышка при нагрузке (встречалась у 100 % больных), в том числе минимальной (70 %), сердцебиение (95 %), головокружение (85 %), боли в области сердца разнообразного характера (60 %). Синкопальные состояния, носовые кровотечения, изменения голоса, изменения пальцев в виде "барабанных пальцев" и "часовых стекол" имели место у единичных больных (5-20 %). Из объективных данных наибольшую диагностическую значимость имели увеличение размеров относительной тупости сердца (в основном за счет правой и верхней границы) (100 %); цианоз; набухание, пульсация вен шеи; пастозность и отеки голеней (35-70 %).

Диагностика ПЛГ

Основными методами диагностики ПЛГ являются электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ), в том числе, допплер-ЭхоКГ, катетеризация сердца. Используются также определение газов и кислотно-щелочного состояния крови и показателей функции внешнего дыхания (ФВД).

При анализе ЭКГ диагностическое значение имеют признаки гипертрофии правого предсердия (ПП), а также правого желудочка (ПЖ) с его систолической перегрузкой.

Существуют положительные корреляции между амплитудой зубца R в отведении V1, соотношением R\S в V1 и уровнем систолического давления в ЛА (СДЛА). Амплитуда R в V1 больше, чем 1,2 MV, соответствует СДЛА, превышающему 90 MM HG с чуствительностью 94 и специфичностью 47 %.

Вопрос о проведении катетеризации полостей сердца возникает в случаях необходимости дифференциальной диагностики ПЛГ и иных вариантов синдрома высокой ЛГ (СВЛГ) - хронической постэмболической ЛГ, ЛГ при врождённых пороках сердца - дефекте межжелудочковой перегородки, дефекте межпредсердной перегородки, открытом артериальном протоке.

При зондировании сердца для ПЛГ характерно высокое систолическое и диастолическое давление в ЛА и ПЖ при нормальном "легочно - капиллярном" давлении. Большинством исследователей определяются при ПЛГ очень высокие цифры давления в ЛА (более 75 мм рт.ст.), которые не встречаются при иных заболеваниях, сопровождающихся вторичной ЛГ (Чучалин А.Г. с соавт., 1991; Коноплёва Л.Ф. с соавт., 1991). Таким образом, для малого круга кровообращения возможно повышение нормальных цифр систолического давления в 5-7 раз, что может свидетельствовать о больших компенсаторных и энергетических возможностях ПЖ (Коноплёва Л.Ф., 1985).

Определение в капиллярной крови больного показателей рО₂ и рСО₂ с последующим расчетом коэффициента рО₂/рСО₂ помогает провести определение нозологической принадлежности СВЛГ. При рО₂³90 мм рт.ст., рО₂/рСО₂³2,60 диагностируют СВЛГ, связанный с ПЛГ. При меньших величинах этих показателей следует проводить дифференциальную диагностику с СВЛГ, обусловленным бронхо-легочными заболеваниями или пороками сердца и крупных сосудов (Гаврисюк В.К., Ячник А.И., 1995).

Нами было изучено функциональное состояние миокарда ПЖ и левого (ЛЖ) желудочков при ПЛГ с помощью допплер - эхокардиографического исследования (допплер - ЭхоКГ).

ТАБЛИЦА 1.

Как видно из данных таблицы 1, у больных обследуемой группы было выявлено достоверное снижение конечно - диастолического (КДИ), ударного (УИ), сердечного (СИ) индексов, а также фракции выброса (ФВ), что сопровождалось увеличением общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) в 1,3 раза (р<0,05).

Полученные результаты свидетельствуют о нарушении систолической функции ЛЖ, обусловленном, по-видимому, уменьшением преднагрузки, повышением постнагрузки и снижением сократительной способности миокарда вследствие дистрофии.

У пациентов выявлены также изменения диастолической функции ЛЖ. Они состояли в уменьшении максимальной скорости раннего (Ve) и в меньшей степени позднего (Va) кровотока (соответственно, в 1,8 и 1,3, р<0,05) и величины соотношения Ve\Va - в 1,2 раза (р<0,05). Это сопровождалось увеличением времени изоволюмического расслабления (IVRT) в 1,5 раза (р<0,05), что свидетельствует о нарушении диастолического расслабления ЛЖ. При анализе индивидуальных величин перечисленных показателей у большинства больных (19 или 95 %) выявлен гипертрофический тип (тип недостаточной релаксации) диастолической дисфункции по R.A.Nishimura и A.J.Tajik (1994). Лишь у одного пациента определялся рестриктивный тип в виде значительного уменьшения IVRT (до 0,058 мс) и увеличения соотношения Ve/Va до 1,85. С учетом отмеченных признаков снижения сократительной способности миокарда ЛЖ и отсутствия его гипертрофии (толщина задней стенки ЛЖ достоверно не изменилась), подобные изменения показателей диастолической функции, возможно, связаны с его дистрофией. Эти изменения диастолической функции ЛЖ при ПЛГ отмечены нами впервые.

В группе больных было отмечено утолщение МЖП в 1,2 раза (р<0,05), парадоксальное ее движение у всех больных, что, вероятно, связано с повышением давления в ПЖ.

ТАБЛИЦА 2.

Как видно из данных таблицы 2, у обследованных пациентов были выявлены существенные изменения размеров правых отделов сердца. Так, диаметр ПЖ в парастернальном доступе был увеличен в 1,7 раза, в апикальном в четырехкамерной позиции - в 1,6 раза по сравнению с КГ (в обоих случаях р<0,05). Утолщение свободной стенки ПЖ (в 1,6 раза, р<0,05) свидетельствовало о выраженной гипертрофии миокарда, работающего со значительной перегрузкой. Это сопровождалось снижением сократительной способности миокарда ПЖ, что выражалось в значительном уменьшении его фракции укорочения (ФУ) (в 2,1 раза, р<0,05) на фоне повышения Асс max в выносящем тракте ПЖ (в 1,3 раза, р<0,05). Значительно увеличенными были размеры ПП - как продольный, так и поперечный (в 1,2 раза, р<0,05). Подобная направленность изменений рассматриваемых показателей описана в литературе (Перлей В.Е. и соавт., 1992; Louie E.K. и соавт., 1986).

Обращало на себя внимание расширение нижней полой вены (НПВ) (в 1,2 раза, р<0,05) и нарушение ее спадения на вдохе (уменьшение величины по сравнению со здоровыми в 1,7 раза, р<0,05). При этом уменьшение диаметра НПВ при глубоком вдохе в группе больных составило 8,8 %, в то время как в КГ 35,5 % (р<0,05), что свидетельствует о значительном повышении давления в ПП и увеличении преднагрузки ПЖ. Публикаций, отражающих состояние НПВ при ПЛГ, найдено не было.

Наряду с изменением систолической функции ПЖ у больных ПЛГ, имели место и существенные нарушения его диастолической функции. Соотношение VE\VA транстрикуспидального кровотока было уменьшено в 1,4 раза (р<0,05) за счет преимущественного снижения VE ПЖ (в 1,6 раза, р<0,05). Уменьшение VE может быть связано с замедлением снижения давления в ПЖ вследствие нарушения расслабления миокарда желудочка и повышением давления в нем. При этом обращало на себя внимание уменьшение продолжительности замедления кровотока (t Dec) в раннюю диастолу у 100 % больных по сравнению со здоровыми в 1,3 раза (р<0,05), что может быть результатом значительного снижения скорости раннего диастолического наполнения на фоне увеличения преднагрузки ПЖ и замедления снижения давления в нем вследствие нарушения расслабления миокарда.

Подобные проявления диастолической дисфункции ПЖ не соответствуют ни одному из типов, описанных Nishimura R.A. и Tajik A.J. (1994) для ЛЖ, и были обнаружены у всех обследованных нами пациентов ПЛГ.

Лечение

Отсутствие четких данных об этиологии заболевания, наличие многочисленных факторов, которые играют роль в патогенезе ЛГ, делают терапию, в основном, эмпирической и симптоматической.

Во многих случаях ПЛГ, несмотря на лечение, заболевание постоянно прогрессирует. Для снятия спазма артериол при ЛГ, как инициирующего фактора в патогенезе, в настоящее время существует несколько подходов: влияние на вегетативную нервную систему (применение α-адреноблокаторов, β-адреностимуляторов), использование вазодилататоров (антагонистов кальция, ингибиторов АПФ), простагландинов.

Среди вазодилятирующих агентов наиболее часто в практике используются антагонисты кальция, в большинстве исследований - нифедипин (1,16), в некоторых - дилтиазем. Развитие тахикардии (при использовании нифедипина) и системной артериальной гипотензии у больных на фоне приёма препаратов не позволял назначить адекватные дозы. Часто подбор вазодилятирующего препарата и его дозы для длительного лечения больных ПЛГ носит эмпирический характер, а следовательно, результат лечения может быть непредсказуемым. В связи с чем перспективным является использование острой медикаментозной пробы с нифедипином (Olivari M. с соавт., 1984; Packer M. с соавт., 1985). При этом внимание привлекают к себе показатели периферической гемодинамики, которые отображены во всех работах. Состояние кардиогемодинамики рассматривается лишь с позиций изменений систолической функции камер сердца на фоне пробы.

Принимая во внимание возможное участие ренин-ангиотензиновой системы в механизме повышения легочно-сосудистого сопротивления, ингибиторы АПФ могут быть эффективными у больных ПЛГ. Препараты этой группы имеют антипролиферативное действие и приводят к регрессу ремоделирования периферических артерий и ЛЖ при системной артериальной гипертензии.

В настоящее время дисфункция эндотелия рассматривается как возможная причина патологических изменений в легочной сосудистой стенке и активации системы свертывания, которые характерны для ПЛГ. Полученные Мартинюк Т.В. с соавт. (1997), данные подтвердили, что при ПЛГ имеет место дисбаланс между веществами, которые вызывают и предупреждают сосудистый спазм, а именно установлены существенно повышенный уровень ТхВ2 и ЭТ и сниженный уровень 6-кето-ПГF1_α. Rich et al. (1987) установили наличие ингибиции тромбоксан-синтетазы у больных ПЛГ. Поэтому установление баланса между вазоконстрикторными и вазодилятирующими веществами может быть подходом к лечению больных ПЛГ, а использование простагландинов патогенетически обосновано.

Учитывая тот факт, что одним из этиологических факторов считается микротромбоэмболия легочных сосудов, важна антикоагулянтная терапия. Fuster V. et al. (1982), установили значение антикоагулянтных средств в определении продолжительности жизни больных ПЛГ: в группе больных, которые жили больше 5 лет, 75 % получали регулярно антикоагулянты. Среди умерших до 5 лет антикоагулянты получали лишь 19 % больных.

На протяжении более 10 лет с успехом проводится трансплантация комплекса "лёгкие-сердце", а также билатеральная или двойная легочная трансплантация и трансплантация одного лёгкого.

В целом, проблема лечения ПЛГ требует дальнейшего решения, особенно в плане оптимизации подбора вазодилатирующих и антикоагулянтных препаратов для длительного приема, что открывает определенные возможности для улучшения качества жизни таких больных.

Таблица 1

Средние величины систолической и диастолической функции и толщины миокарда левого желудочка у больных ПЛГ

Показатель	КГ ( п=20)	Больные ПЛГ (п=20)	Р
ОПСС (дин/с*см5)	1360.2	1774.2	<0.05
ЧСС (уд/мин)	72	82.3	<0.05
КДИ (мл/м²)	68.31	51.5	<0.05
КСИ (мл/м²)	23.38	18.9	>0.05
УИ (мл/м²)	44.8	32.5	<0.05
СИ (л/м²*хв)	3.26	2.67	<0.05
ФВ (%)	66	61.7	<0.05
Задняя стенка ЛЖ (мм)	9.13	8.65	>0.05
МЖП (мм)	8.98	10.2	<0.05
Acc max в выносящем тракте ЛЖ (м/сек²)	18.01	16.4	>0.05
ЛП (мм)	28.27	27.7	>0.05
МК VЕ (м/сек)	0.86	0.53	<0.05
VA (м/сек)	0.50	0.42	<0.05
E/A (ед)	1.72	1.27	<0.05
T Dec (сек)	0.217	0.198	>0.05
IVRT/vRR	0.081	0.123	<0.05

р - достоверность различий показателей у больных ПЛГ в сравнении с контрольной группой

Таблица 2

Средние величины показателей систолической та диастолической функции и толщины миокарда правого желудочка у больных ПЛГ

Показатель	КГ ( п=20)	Больные ПЛГ ( п=20)	Р
Систолическое давление в ЛА (мм рт. ст.)	19.2*	88.2	<0,05
Переднезадний размер ПЖ в парастернальном доступе (мм)	19.23	29.6	<0,05
Переднезадний размер ПЖ в апикальном доступе (мм)	24.94	39.37	<0,05
ФУ (%)	21.5	8.8	<0,05
Толщина свободной стенки ПЖ (мм)	4.91	7.76	<0,05
Асс MAX в выносящем тракте ПЖ (м/сек²)	12.33	16.1	<0,05
Продольный размер ПП (мм)	37.4	45.8	<0,05
Поперечный размер ПП (мм)	32.3	38.9	<0,05
Диаметр НПВ (мм)	15.06	18.5	<0,05
Спадения НПВ на вдохе (мм)	35.3	7.0	<0,05
ТК VE (м/сек)	0.71	0.52	<0,05
VA (м/сек)	0.49	0.43	>0,05
Е/А (ед)	1.71	1.21	<0,05
t dec (сек)	0.231	0.171	<0,05

р - достоверность различий показателей у больных ПЛГ в сравнении с контрольной группой

* - n=3, у остальных больных регургитация на трикуспидальном клапане отсутствует, поэтому определение систолического давления невозможно

Первичная легочная гипертензия как форма легочного сердца: функциональное состояние миокарда, клиника, диагностика и принципы лечения / Е.Н.Амосова, Л.Ф.Коноплева, Н.А.Карел, В.Е.Казаков // Укр. пульмонолог. журн. - 2000. - № 2, дополнение.- С. 28 - 31

Оглавление номера

Home • Поиск • Про институт • Новости • Наши издания • Оригинальные статтьи • Нововведения
Патенты • Отчеты о НДР • Подготовка кадров • Научные форумы • Виртуальные конференции
Информация для специалистов • Информация для населения • Медицинские услуги

2000.- № 2.- Дополнение. СТАТЬИ

Е.Н.Амосова, Л.Ф.Коноплева, Н.А.Карел, В.Е.Казаков

ПЕРВИЧНАЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ КАК ФОРМА ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА: ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ МИОКАРДА, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

www.ifp.kiev.ua

2000.- № 2.- Дополнение.
СТАТЬИ