Постановление ученого совета
института  фтизиатрии и пульмонологии 

им.Ф.Г.Яновского АМН Украины

от 11.04.2000 г., протокол № 6

Аббревиатура DOTS означает: D – Directli – Непосредственное; O – Observet – Контролируемое; T – Treatment – Лечение; S – Short course chemotherapie – короткими курсами химиотерапии. DOTS-стратегия разрабатывалась для слаборазвитых стран Африки и Азии, где недоступно здравоохранение и отсутствующая противотуберкулезная служба. Там она и апробировалась.

DOTS-стратегия состоит из 5 обязательных элементов:

1) политические обязательства правительства неуклонно финансировать DOTS-стратегию;

2) выявление больных туберкулезом методом микроскопии мокроты;

3) кратковременное 6-8-месячное амбулаторное лечение всех больных туберкулезом стандартными схемами;

4) централизованная закупка и снабжение лечебных учреждений микроскопами и затратными материалами для микроскопии мокроты и противотуберкулезными препаратами;

5) контроль за лечением и строгая отчетность.

1. Политические обязательства правительства неуклонно финансировать DOTS-стратегию.

 Мы тоже за то, чтобы правительство взяло на себя политические обязательства финансировать, но не DOTS-стратегию, а все противотуберкулезные мероприятия (профилактика, выявление, лечение туберкулеза и диспансеризацию больных). Мы против финансирования только DOTS-стратегии, поскольку она имеет ряд недостатков,  речь о котрых пойдет ниже. Надо финансировать украинскую научно-обоснованную стратегию.

2. Выявление больных туберкулезом методом микроскопии мокроты. Этим методом можно обнаружить лишь около 40 % больных впервые диагностированным туберкулезом. Еще 20 % больных, у которых при микроскопии не видно микобактерий, можно обнаружить методом посева, поскольку методом посева можно обнаружить 60 % всех больных туберкулезом. Дополнительно 30 % больных (всего 90 %) можно обнаружить методом флюорографии. А что касается детей, то инфицированность туберкулезом у них можно обнаружить только методом туберкулинодиагностики. Среди детей бактериовыделение встречается в 3-5 %, которые можно обнаружить методом микроскопии или посева, остальные будут не выявлены, если не будет применяться туберкулинодиагностика.

Таким образом, применяя DOTS-стратегию будет выявлено меньше больных, чем их есть на самом деле, и это будет прочно приписываться заслугам DOTS-стратегии, как будто благодаря ей удалось добиться уменьшения количества больных.

3. Кратковременное 6-8-месячное амбулаторное лечение всех больных на туберкулез стандартными схемами.  

Дело в том, что больных туберкулезом, в особенности бактериовыделителей, нельзя лечить амбулаторно, так как они дома будут заражать родных и близких, а по дороге за лекарством в транспорте они могут заразить всех пассажиров туберкулезом. Такой метод приемлем в степях и джунглях, где низкая плотность населения, и больной туберкулезом, идя за лекарством, мало кого встретит и заразит.

По DOTS-стратегии больной, у которого методом микроскопии мокроты не выявлены микобактерии, считается здоровым, тогда как у него можно еще обнаружить микобактерии методом посева, обнаружить L-формы микобактерий, которыми также можно заразить окружающих. Мало того, в легких такого больного могут быть большие каверны, которые в любой момент могут разблокироваться и стать причиной заражения окружающих. Причем такой больной не считается здоровым, так как по нашей украинской стратегии, больной считается выздоровевшим тогда, если у него полностью зарубцевались полости распада и каверны, рассосались очаги отсева, уплотнились остаточные изменения, то есть процесс стал неактивный.

Итак, по DOTS-стратегии около 30-40 % больных, которые будут считаться здоровыми, на самом деле еще будут больны и до 10 % из них будут нуждаться в хирургическом лечении, а 20-30 % больных будут нуждаться в более продолжительном лечения, чем 6-8 месяцев. Все это не признается данной стратегией.

Кроме того, в Украине сейчас имеется около 10 тыс. больных хроническим туберкулезом, которые выделяют микобактерии и являются заразными. С каждым годом количество этих больных прибавляется. Они тоже должны лечиться по стратегией DOTS-плюс. Однако, разговор о DOTS-плюс-стратегии в Украине не идет в связи с ее дороговизной. Что делать с этими больными? Они просто вымрут.

-стратегия абсолютно не признает санаторного лечения, где больные закрепляют эффективность своего лечения и проходят трудовую реабилитацию.

Исходя из того, будет полностью разрушена противотуберкулезная служба, так как стационары противотуберкулезных диспансеров и санаториев при DOTS-стратегии будут не нужны, врачи-фтизиатры тоже пойдут на биржу труда, так как по DOTS-стратегии лечения больных туберкулезом будет назначать врач общей практики, который, как мы убедились, не знает туберкулеза, а само лечение будут осуществлять медицинские сестры. По подсчетам Яна Смидта, эксперта ВОЗ, при внедрении в Украине DOTS-стратегии достаточно оставить 5 - 7 тыс. противотуберкулезных коек.

Характерно, что наши врачи применяют те же схемы лечения, которые рекомендует DOTS-стратегия, но если через 6 - 8 месяцев больной не вылечился, то лечение или продолжают, или больного оперируют. Это противоречит принципам DOTS-стратегии и эти больные, при условиях DOTS-стратегии, никогда уже не будут здоровыми.

4. Централизованная закупка и снабжение лечебных учреждений микроскопами и затратными материалами для микроскопии мокроты и противотуберкулезными препаратами. 

Мы поддерживаем этот принцип DOTS-стратегии, но считаем целесообразным, кроме микроскопов и затратных материалов для микроскопии мазков, закупать все необходимое для посева мокроты, проведения флюорографии и туберкулинодиагностики, клинико-лабораторного, бронхологического и других методов обследования, хирургических методов лечение, как это общепринято в цивилизованном мире. Мы поддерживаем необходимость централизованной закупки противотуберкулезных препаратов. Однако, в первую очередь надо закупать препараты и оснащение у отечественных производителей. Эмиссары, которые пропагандируют DOTS-стратегию, в сущности, задушат отечественное производство, так как они ставят условия закупки тех препаратов и оснащения, которые имеют сертификат ВОЗ и т.п.. Словом, внедрение DOTS-стратегии в Украине приведет к завоевыванию нашего рынка и приостановит отечественное производство.

5. Контроль за лечением и строгая отчетность. Мы согласные с этим тезисом, так как контролируемое лечение разработано в нашем институте еще в 60-х годах. Наша статистическая отчетность уже испытала определенную трансформацию и продолжает усовершенствоваться, приближаясь к международной отчетности.

Однако мы убеждены, что лучше всего контролируемое лечение может показать себя в стационарных условиях. Для внедрения амбулаторного контролируемого лечения фтизиатрической службе нужен дополнительный персонал.

А теперь рассмотрим DOTS-стратегию в аспекте тех противотуберкулезных мероприятий, которые присущи украинской стратегии.

1. Прививка и ревакцинация проводится в Украине вакциной БЦЖ в роддоме, в 7- и 14-летнем возрасте. Они в 70 - 80 % случаев защищают от туберкулеза, детей, которые могут заболеть, однако болезнь у привитых протекает более легко, без тяжелых осложнений. DOTS-стратегией прививки и ревакцинации не предполагаются. Это означает, что наши дети будут меньше защищены от этой болезни и более склонны к инфицирования микобактериями туберкулеза. Изменение схемы вакцинации и ревакцинаций приведет к повышению заболевания детей туберкулезом в 2 - 4 раза, смертности - в 9 раз, а также увеличит численность диссеминированных форм туберкулеза, повысит количество детей с туберкулезным менингитом, в 3 - 4 раза повысит первичное инфицирование детей. По нашим данным, каждый год болеет 32, 5 % детей, которые не были вакцинированы.

2. Химиопрофилактика относится к экстренным методам предупреждения туберкулеза у контактных лиц, инфицированных с виражом туберкулиновых проб. Она считается наиболее эффективной. Среди лиц, которым проводилась своевременная и рациональная химиопрофилактика, заболеваемость туберкулезом в 5 - 9 раз меньшая в сравнении с соответствующими группами лиц, которые не получали такой профилактики.

DOTS-стратегия предусматривает проведение химиопрофилактики контактным лицам, тем не менее не предусматривает противорецидивного профилактического лечения, которое может привести к возрастанию количества рецидивов туберкулеза и увеличение числа хронических и химиорезистентных форм туберкулеза.

3. Дезинфекционные мероприятия в очагах туберкулезной инфекции. Они направлены на защиту здоровых людей от заражения и заболевания туберкулезом. DOTS-стратегия не предусматривает дезинфекционных мероприятий. Это угрожает заражению членов семьи больного туберкулезом и коллег по работе. При внедрении DOTS-стратегии не нужен будет эпидемиолог санитарно-эпидемиологической станции и, соответственно, дезинфекционный отдел. Естественно, не будут проводиться противоэпидемические мероприятия при таком инфекционном заболевании как туберкулез.

4. Туберкулинодиагностика DOTS-стратегией не предусмотрена, тем не менее для раннего выявления туберкулеза при массовых обследованиях детского населения, определении групп повышенного риска, инфицированности туберкулезом, отбора контингентов для ревакцинации БЦЖ она крайне необходима. Без туберкулинодиагностики самоликвидируется детская фтизиатрия и по DOTS-стратегии туберкулез будет обнаруживаться лишь у 5 % детей-бактериовыделителей, у остальных заболевание будет не распознано, так как альтернативы туберкулинодиагностике нет.

5. Флюорография считается наиболее эффективным методом своевременного выявления туберкулеза. Она должна проводиться всему населению один раз в два года На фоне социально-экономического кризиса и ухудшения эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Украине флюорография сейчас сосредоточивается на группах риска и среди наиболее угрожающих социально-дезадаптированных групп населения.

Как свидетельствуют наши данные, основная причина выявления запущенных случаев туберкулеза - "не проведение флюорографии 5 и более лет". К сожалению DOTS-стратегия не предусматривает флюорографии, с помощью которой можно обнаружить до 90 % больных туберкулезом, а также такие заболевания как рак легких, костей, болезни сердца и т.п..

6. Микробиологическая диагностика по DOTS-стратегии проводится методом микроскопии мокроты, при котором возможно обнаружить не более 40 % больных с впервые выявленным туберкулезом, причем методом посева мокроты можно обнаружить до 60 % всех больных туберкулезом и 100 % всех бактериовыделителей. Вдобавок, методом посева можно установить чувствительность микобактерий к противотуберкулезным препаратам, обнаружить первичную и вторичную их резистентность, что не решает DOTS-стратегия. Итак, при DOTS-стратегии 20-30 % бактериовыделителей будут считаться незаразными.

7. Выявление туберкулеза среди сельскохозяйственных животных необходимо потому, что прирост их заболеваемости туберкулезом в 2,7 раза превышает заболеваемость среди населения. А животные могут быть источником заражения человека. Само собой понимается, что при внедрении DOTS-стратегии эта важная область ветеринарной медицины будет ненужной и население будет потреблять зараженную микобактериями мясо-молочную продукцию. При таких условиях будет продолжаться заражение населения туберкулезом.

8. Лечение туберкулеза по DOTS-стратегии амбулаторное. Но эффективность амбулаторного лечения всегда хуже, чем стационарного. Составной частью лечения больных является их питание, хирургическое и санаторное лечения, которые игнорируются DOTS-стратегией, благодаря чему будет снижаться общая эффективность лечения. Не всегда пригодны стандартные кратковременные курсы химиотерапии. Все корифеи от медицины учили, что лечение больных должно быть индивидуализировано, поскольку никогда нет двух одинаковых больных и абсолютно одинакового туберкулеза.

DOTS-стратегия не применяется для лечения хронического туберкулеза, который иногда должен лечиться всю жизнь для предотвращения обострений и предупреждение бактериовыделение.

DOTS-стратегия не предусматривает диспансеризацию больных туберкулезом, благодаря которой достигается стабильность излечения, предупреждение рецидивов и медико-социальная реабилитация больных.

Внедрение DOTS-стратегии в Украине приведет также к увеличению инвалидизации больных из-за неэффективного лечения и игнорирования санаторного и диспансерного этапов.

9. Организационные мероприятия и контроль за туберкулезом согласно украинской стратегии должен осуществляться на основе приказов Министерства здравоохранения Украины, постановлений Кабинета Министров Украины, которые существуют, но не выполняются в полном объеме из-за недостатка средства. Необходимо также принять Национальную программу борьбы с туберкулезом при поддержке Правительства, Закон о принудительном лечении бактериовыделителей, которые нарочно уклоняются от лечения, проводить комплексные санитарные и социальные мероприятия. Все это сегодня “хромает” за неимением средства. Однако, DOTS-стратегия из этих мероприятий предусматривает выполнение лишь своих 5-ти принципов, которые не дадут надлежащего результата.

10. Материально-техническое обеспечение и финансирование противотуберкулезной службы. Большинство противотуберкулезных диспансеров, санаториев расположены в приспособленных помещениях или аварийны. Аппаратура и оснащение морально устаревшие. Финансирование противотуберкулезных мероприятий осуществляется из местных бюджетов в объеме 30-40 % от потребности, причем не обеспечивается рациональное лечение за неимением средства.

DOTS-стратегия предусматривает лишь закупку противотуберкулезных препаратов и микроскопов и не касается других аспектов материально-технического обеспечения, из-за чего борьба с туберкулезом не будет комплексной и, соответственно, эффективной. DOTS-стратегия приведет к полнейшему разваливанию противотуберкулезной службы, восстановить которую уже никогда не удастся, а туберкулез – заболевание вечное.