СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКИ

канд. мед. наук В.А. Стриж
Тел. (44) 270 35 44. E-mail: strizh@ifp.kiev.ua

– В последние годы очень много информации об осложнениях после прививок, о вреде Манту. Есть ли у родителей право отказаться от проведения пробы Манту ребенку ? Имеют ли право не пустить ребенка в детское дошкольное учреждение или школу без пробы?

Право отказаться от пробы Манту есть у всех. Но такое же право имеют родители других детей школьного или детсадовского коллектива, когда требуют гарантий, чтобы туберкулезом не заразился их ребенок. Статья 12 Закона Украины „Про захист населення від інфекційних хвороб": «… Якщо особа та (або) її законні представники відмовляються від обов'язкових профілактичних щеплень, лікар має право взяти у них відповідне письмове підтвердження, а в разі відмови дати таке підтвердження - засвідчити це актом у присутності свідків». Ст.15: «Дітям, які не отримали профілактичних щеплень згідно з календарем щеплень, відвідування дитячих закладів не дозволяється». Закон України „Про охорону дитинства": Ст.19 Кожна дитина має право на освіту. Закон України „Про освіту": Ст.3 Громадяни України мають право на безкоштовну освіту в усіх державних навчальних закладах незалежно від ... світоглядних переконань...стану здоров'я та інших обставин. Закон України „Основи законодавства України про охорону здоров'я": Ст.6 Кожний громадянин України має право на охорону здоров'я, що передбачає: ... и) правовий захист від будь-яких незаконних форм дискримінації, пов'язаних із станом здоров'я. Замечу, что Манту не является прививкой, т.к. не вызывает системных иммунных реакций.

Закон Украины „О защите населения от инфекционных болезней":

Ст.15 Детям, которые не получили профилактических прививок согласно календарю прививок, посещения детских заведений не позволяется..." Однако ряд других законов (и в первую очередь Конституция, которая имеет наивысшую юридическую силу, - ст.8) устанавливает безусловное право на образование для каждого ребенка.

Ст. 7, ч. 3 Закона "О предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации" (Об оказании противотуберкулёзной помощи несовершеннолетним только с согласия их законных представителей);

Ч. I., ст. 2, п. 1. Конвенции о правах ребенка ("Государства участники… обеспечивают все... права... без какой-либо дискриминации, независимо от состояния здоровья... ребенка").

Гл. II., ст. 5, п. 1. Федеральный закон "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" (О праве на отказ от вакцинации)и № 77 от 18 июля 2001 г. "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации". Федеральный Закон закрепляет за Вами право добровольности реакции Манту. Действующим законодательством не предусмотрено никаких последствий отказа от постановки пробы Манту. Форма отказа законами не определена. Если отказ оформляется при поступлении в детсад, то необходимо копию отказа вручить под роспись руководителю учреждения, а также другим лицам, которые могут принимать какое-либо участие в предполагаемой вакцинации: медсестре детского сада, воспитателю и т.д.

И много других, противоречащих друг другу законов и инструкций. Но из двух зол Вы, как любящие мамы и папы, должны выбрать меньшее. Никакая побочная реакция не идет в сравнение с заболеванием. С тем же коклюшем, дифтерией или туберкулезом!!!

Проба Манту сегодня – это единственный диагностический тест, позволяющий выявить туберкулез еще на стадии инфицирования – раннего периода первичной тубинфекции. От пробы Манту за 100 лет ее использования еще никто не заболел и не умер. Манту – не прививка, а тест, не несущий в себе возбудителей инфекций и не вызывающий изменений в системном иммунитете. Врач не имеет права выдавать медицинское заключение о состоянии здоровья ребенка и, уж тем более, направлять в детский коллектив, без соответствующего клинико-лабораторного обследования. Можете не обследовать ребенка, но и на детский коллектив в таком случае не претендуйте. Вы скажете: «Права ребенка на образование защищены законом, независимо от состояния его здоровья». Однако законом о борьбе с инфекционными заболеваниями защищены также права других детей, которые будут контактировать с Вашим малышом. Туберкулез коварен – у взрослых подкрадывается незаметно, годами, а у детей имеет свойство развиваться бурно и быстро поражать все органы. В подростковом возрасте ТБ часто выявляют как находку при рентгенобследовании, особенно у тех детей, которые нерегулярно проходили туберкулинодиагностику. Если сегодня мы откажемся от пробы Манту, то страна захлестнется туберкулезными менингитами и детской смертностью. Эпидемиологическая ситуация остается крайне опасной, много неизлечимых или трудно поддающихся лечению форм туберкулеза. Разве можно сравнивать жизнь ребенка с субъективным дискомфортом от укола или навеянными необоснованными страхами ?

– Правомерны ли требования врачей написать расписку об отказе от прививки Манту?

Манту – не прививка, а проба, которая не содержит живых бактерий, не вызывает нарушений в системном иммунитете и является безопасной для диагностики туберкулеза у детей. Медицинские учреждения работают по приказам МОЗ Украины, невыполнение которых может рассматриваться в контексте административной и уголовной ответственности для работников. Кроме того, вспомните о том, что на Украине, в России и других странах СНГ свирепствует эпидемия ТБ, которая отличается высокой частотой неизлечимых хронических форм, большой распространенностью резистентности у микобактерий (нечувствительные к применяемым антибиотикам). Начинается ТБ постепенно и незаметно, а проявляет себя часто уже тогда, когда помочь нельзя. Проба Манту – это сегодня единственный метод, который позволяет рано, еще до заболевания,  выявить инфицирование у детей. Поэтому и просят Вас написать отказ, т.к. за жизнь и здоровье своего ребенка ответственность несете Вы, и только Вы. Как говориться, незнание законов не освобождает от ответственности. Медработник же отвечает за оказание медицинской помощи и ее качество.  

– Можно ли заразиться туберкулезом через пробу Манту?

Проба Манту – это не вакцина, в растворе туберкулина нет живых микобактерий, поэтому заразиться от нее невозможно.

 – Может ли проба Манту быть причиной ацетонемического синдрома и частых ОРВИ?

Наличие хронических заболеваний повышает восприимчивость к ТБ. Ацетонемический синдром не является следствием пробы Манту. Ацетонемический синдром отражает наличие аномалии конституции у детей с нервноартритическим ее проявлением – наследственное нарушение состояния организма. Пусковым фактором проявления ацетонемии являются погрешности в диете (следует соблюдать гипокетогенное питание), ОРВИ, психические травмы и др. Даже реакция на укол – на саму процедуру инъекции, как психотравмирующий фактор (не путать с нежелательными реакциями на лекарства!), и нервозное состояние мамы способны вызвать у ребенка стресс и обострение проявлений диатеза. Частые инфекционные заболевания могут быть следствием слабости иммунитета, как результат нарушения пищеварения или наследственной предрасположенности (когда родители тоже не блещут здоровьем). Дети с ацетонемическим синдромом должны находиться на диспансерном учете с соответствующим обследованием и профилактикой обострений.

 – Многие родители не понимают для чего нужна проба Манту детям из благополучных семей. Думают, что здоровый, подвижный образ жизни с достаточным пребыванием на свежем воздухе, с хорошим питанием, нормальными условиями жизни, спокойной домашней психологической атмосферой и вообще с избежанием всего, что может снизить иммунитет, гарантирует малышу отсутствие риска инфицирования МБТ и  заболевания ТБ.

Как бы многим родителям не хотелось слышать, но именно туберкулинодиагностика сегодня помогает спасать жизни многих детей. Никогда нельзя на 100 % быть уверенным, что рядом стоящий человек не болен, а в уличной пыли нет микобактерий и т.п. Первичный ТБ или его реактивация (вторичный ТБ) бывает далеко не только у асоциальных лиц, но и у вполне благополучных в социальном плане людей. Заболевание ТБ у взрослых часто протекает без каких-либо изменений самочувствия и многие из них не подозревают, что больны, пока не пройдут профилактическое рентгенобследование. Латентную форму ТБ имеет каждый третий человек в мире. Любая форма активного ТБ несет потенциальную опасность заражения. Эта опасность очень сильно возрастает в условиях эпидемии, которая продолжает шагать по миру вот уж более 15 лет. В большинстве случаев, первичное заражение ребенка происходит случайно посредством ингаляционного проникновения в дыхательные пути аэрозоля (пыли), в капельках которого находятся МБТ. Заболевание развивается примерно у каждого десятого контактировавшего с больным – в первую очередь, из-за ослабления здоровья вследствие грубых нарушений режима дня, питания, наличия вредных привычек, стрессов, загрязнения экологической среди и т.п.

С помощью пробы Манту можно вовремя выявить момент заражения, провести химиопрофилактику и предотвратить заболевание, снизить риск тяжелых и молниеносных форм ТБ, опасных для жизни. Понятие хорошего питания не всегда соответствует реальному качеству усвоения питательных веществ и напрямую зависит от наличия хронических заболеваний органов пищеварения, нарушений в составе нормальной микрофлоры кишечника и т.д. Важно отметить, что для всех людей, в том числе для состоятельных и обеспеченных риск заболевания определяется еще и генетической предрасположенностью – ТБ чаще болеют те люди, у кого есть родственники, больные ТБ, причем речь не идет о заражении при контакте с больным. Французские и южноафриканские медики обнаружили две генетические вариации, снижающие риск заболевания ТБ, а другие исследования показали наличие более 11 генов-кандидатов подверженности туберкулезу. Например, несколько чаще ТБ болеют люди с первой группой крови, а также страдающие другими заболеваниями легких.

– Снижение иммунитета у ребенка из благополучной семьи, может происходить по разным причинам. Может ли стать одной из таких причин проба Манту с её добавками и побочными эффектами?

Отметим некоторые факторы снижения иммунитета у ребенка из благополучной семьи, имеющего все условия для здорового развития:

v           пассивное курение;

v           «стерильный» дом (бытовая химия, кондиционирование воздуха и т.п.);

v           ограничение контакта с землей (закаливающий фактор, геофизические аспекты здоровья);

v           ВИЧ/СПИД (да-да! Это не ошибка, СПИДом болеют и самодостаточные семьи);

v            унаследованная восприимчивость к различным болезням;

v           менее здоровое внутриутробное развитие или более низкое качество заботы, которую способна дать ребенку больная мать;

v           внутрисемейные стрессы – у детей, проживающих с родной матерью и отчимом или из неполных семей, риск иметь плохое здоровье вдвое выше, по сравнению со сверстниками, живущими с двумя биологическими родителями. Стрессовым фактором в данной ситуации выступает структура семьи и/или, психотравмы, являющиеся результатом разводов или смерти родителей, а ряде случаев и дефицитное материальное обеспечение;

v           Родительская депрессия, алкоголизм, наркомания;

v           неоправданно высокие, «запредельно» высокие школьные нагрузки;

v           детсадовские фобии;

v           длительное сидение перед экранами телевизоров или компьютеров –  если ребенок смотрит телевизор или играет в компьютерные игры 2 и более часов ежедневно, риск плохого здоровья и хронических заболеваний для него увеличивается более чем на 30 %.

Как видим, пробы Манту в этом перечне нет. Активно действующим компонентом раствора туберкулина, используемого для ежегодной массовой туберкулинодиагностики, является фрагмент белковой оболочки туберкулезной палочки – туберкулопротеин. Последний будучи гаптеном, а не антигеном, не способен стимулировать выработку антител или изменять состояние иммунокомпетентных клеток, являясь практически безвредным для большинства детей. Туберкулопротеин распознается иммунокомпетентными клетками кожи, которые хранят память о прошлых или настоящих контактах с МБТ. Другие компоненты раствора отклонений в иммунитете или токсических явлений тоже не вызывают.

Реакция на введение туберкулина зависит от уровня специфической реактивности организма. У отдельных лиц с высокой степенью гиперчувствительности замедленного типа к туберкулину, местные реакции могут сопровождаться лимфангоитами, лимфаденитами, микронекрозами. Кроме того, иногда наблюдают общую реакцию в виде недомогания, головной боли, повышения температуры, которая быстро снимается при помощи симптоматических средств или вскоре бесследно проходит и без них.

Чтобы проба Манту была безопасной нужно соблюдать противопоказания к её постановке:

• кожные заболевания в фазе обострения;

• острые и хронические инфекционные заболевания в период обострения;

• эпилепсия;

• некоторые аллергические состояния в фазе обострения (ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразия с выраженными кожными проявлениями);

• карантин по детским инфекциям;

• любая профилактическая вакцинация или биологическая диагностическая проба.

Проба  Манту ставится через 2 недели после исчезновения всех клинических симптомов или через 1 месяц после снятия карантина. С целью выявления противопоказаний врач (медицинская сестра) в день постановки туберкулиновых проб обязательно проводят опрос и осмотр подвергаемых пробе детей.

 – Мой ребенок аллергик. Может ли положительная проба Манту быть следствием аллергий у ребенка? Может ли сама Манту вызывать аллергическую реакцию и чем ее можно заменить ? Существует ли альтернатива реакции Манту ? Проба Суслова...что это такое? Можно ли использовать результат анализа крови методом ПЦР на наличие ДНК, ИФА – на наличие антител к туберкулёзу как альтернативу Манту?

Для массовой туберкулинодиагностики на Украине используется очищенный туберкулин М. А. Линниковой – PPD-Л, содержащий 2 ТЕ в 0,1 мл. Он освобождён от белковых фракций питательной среды, что существенно увеличивает специфичность чувствительности к нему и минимизирует риск неспецифических аллергических реакций на другие компоненты раствора. Безвредность туберкулина подтверждена 100-летней практикой его использования.

ПЦР (полимеразная цепная реакция) крови (слюны, мочи) может показать наличие ДНК микобактерии туберкулеза, однако в лаборатории должны быть методики для типирования вакцинных и инфекционных штаммов микобактерий!!! Хотя ПЦР и считается высокочувствительным методом диагностики, сегодня она не подходит для  установления периода инфицированности и проведении контроля за активностью МБТ. Вероятно, это связано с тем, что в период инфицированности в циркулирующей крови отсутствуют МБТ или их содержание мизерное; большинство из них «спят» внутри тканевих лимфоцитов. Нужны специально отработанные технологии ПЦР, которых в лабораториях пока нет.

Реакция иммуннолейколиза (РИЛ) подтверждает наличие ТБ, но не подходит для диагностики инфицирования МБТ или контроля за активностью микобактериальной популяции в периоде инфицированности у здоровых детей.

Уровень антителообразования при ТБ (тем более в период инфицированности МБТ, когда заболевания нет) гораздо ниже, чем при других инфекциях. Даже при тяжелых формах ТБ титр противотуберкулезных антител в крови может не превышать норму. Поэтому и серологические методы (иммуноферментый анализ, ИФА) тоже оказываются несостоятельными для целей идентификации МБТ-инфицированных лиц. Серологические исследования при туберкулёзе основаны на распознавании сывороточных иммуноглобулинов G (Ig G) – антител, специфичных к микобактериальным антигенам. Информативность таких исследований может быть высокой у детей и взрослых больных с внелёгочным туберкулёзом в регионах с низкой распространённостью ТБ.

Проба Суслова – фотогистохимический метод, когда в каплю крови на предметном стекле вводится комплексон и туберкулин, которые дают глыбчатый рисунок – по характеру рисунка выносится заключение – положительный, сомнительный или отрицательный результат. Чувствительность метода Суслова у больных ТБ детей (по данным исследований нашей клиники – метод слепой рандомизации) не превышает 50 %. При обследовании инфицированных МБТ детей выявили 76,2 % отрицательных и сомнительных реакций, что не позволяет рекомендовать тест для массового скрининга и индивидуальной диагностики периода инфицированности у детей.

Поэтому для выявления инфицированных туберкулезом детей альтернативы пробе Манту пока нет!