ТУБЕРКУЛЬОЗ, ЯК МЕДИКО-СОЦІАЛЬНА І ПОЛІТИЧНА ПРОБЛЕМА

(доповідь на нараді в Київській обласній державній адміністрації
2 березня 2005 року)

 Проф. В.М. Мельник

Відколи існує людство на нашій планеті, відтоді існує і туберкульоз. Багато тисячоліть туберкульоз косив людство і заганяв їх у могили.

Туберкульоз, як відомо, захворювання хронічне. Через те, у всьому світі туберкульоз перебігає хвилеподібно, тобто спалахи випадків туберкульозу, то збільшуються, то зменшуються.

Зараз світ переживає новий, черговий наступ туберкульозу. Вперше в історії ВООЗ ця міжнародна організація проголосила туберкульоз “глобальною небезпекою” і заявила, якщо “уряди країн не включать туберкульоз до пріоритетних напрямків своєї політики, то ситуацію з туберкульозу не вдасться утримати під контролем”.

Річ у тому, що туберкульоз, як соціальна хвороба, є дзеркалом соціально-економічного благополуччя в країні. Туберкульоз віддзеркалює освіченість і добробут народу. Адже в тих, країнах, у яких є соціально-економічні кризи, де низький рівень життя народу, там процвітає туберкульоз. Ось чому, уряди високорозвинених країн вважають боротьбу з туберкульозом першочерговим напрямком своєї політики і фінансують протитуберкульозні заходи.

Найскладніша ситуація з туберкульозу в бідних країнах. До них належить і Україна. В Україні ситуація з туберкульозу почала погіршуватися з 1990 року. У 1993 році в м. Вінниці відбувся І з’їзд фтизіатрів і пульмонологів України, який звернувся до Президента України із занепокоєнням, якщо Уряд не прийме рішучих заходів проти туберкульозу, то ситуація буде погіршуватися. Так і сталося. Президент і Уряд мовчали, а в 1995 р. наступив епідемічний поріг і донині в Україні бурно палає епідемія. З 1993 р. фтизіатри країни з кожної своєї наради зверталися до Президента, Верховної Ради та Кабінету Міністрів України про загрозливу ситуацію з туберкульозом. Ми були почуті тільки у 2000 р., відколи почалися централізовані тендерні закупівлі протитуберкульозних препаратів із Державного бюджету. У 2001 р. Президент України затвердив Національну програму боротьби із захворюванням на туберкульоз на 2002 – 2005 роки, в рамках якої теж фінансується лише закупівля ліків і одна науково-дослідна робота. З 2000 р. в Україні всі хворі на туберкульоз забезпечені необхідними протитуберкульозними препаратами.

То ж, чому не видно впливу на епідемічну ситуацію?

Річ у тому, що забезпечення ліками – це лише «невелика крихта» серед усіх протитуберкульозних заходів. Протитуберкульозні препарати дали свій результат і останні 3 роки поспіль поліпшується ефективність лікування хворих. Однак, окрім лікування, є ще такі протитуберкульозні заходи, як раннє виявлення хворих на туберкульоз, діагностика цієї недуги, профілактика, організаційні заходи тощо. Ці протитуберкульозні заходи повинні фінансуватися із місцевих бюджетів. А з місцевих бюджетів, як ми знаємо, протитуберкульозні заходи фінансуються за залишковим принципом. Це і є основою основ того, що донині ми не можемо взяти під контроль епідемію туберкульозу.

 Якщо у 2002 р. річні збитки від туберкульозу в Україні складали 1,5 млрд. грн., то вже зараз наша держава несе збитки від туберкульозу в розмірі 2,1 млрд. грн. за рік. Це дуже велика сума, тільки ніхто не намагається усвідомити цієї проблеми. Ось де криються і медичні, і соціальні проблеми туберкульозу.

Туберкульоз, як політичну проблему, яскраво віддзеркалює такий приклад. Кілька років тому до нашого ННЦ звернувся один англійський бізнесмен і каже: “Мені треба їхати до Дніпропетровська у справах бізнесу, але ж у Вас в Україні епідемія туберкульозу. Як мені уберегтися від зараження? Яке рішення прийняти?”. Звичайно, після трьохденного переписування електронною поштою ми не залякали бізнесмена і він поїхав налагоджувати з Україною бізнесові справи. Але як всі ми і далі будемо перебувати у сплячці, то через туберкульоз Україна може незабаром втратити свої економічні, торговельні і бізнесові зв’язки з багатьма зарубіжними партнерами. Ось яке велике політичне значення має туберкульоз. Щогодини в Україні захворює 4 хворих на туберкульоз і помирає від нього 1 хворий. Захворюваність туберкульозом з 1990 р. до 2004 р. збільшилася в 2,5 разу і складає 80,9 на 100 тис. населення. Ми виявляємо більше 38 тис. хворих за рік і ще третина від цієї кількості хворих ходять не виявлені.

Захворюваність туберкульозом серед дітей до 14 років теж зросла за останні 2 роки (2003–2004 рр.) з 9,1 до 9,3 на 100 тис. дитячого населення. Таким чином за 2004 р. в Україні виявлено 674 дитини з туберкульозом. В Київській області виявлено 17 дітей, а в м. Києві 39 дітей. Найбільша захворюваність серед дітей у Донецькій області 109 дітей і захворюваність 17,7 на 100 тис. дитячого населення.

Окрім дітей у 2004 р. в Україні виявлено 707 підлітків від 15 до 17 років хворих на туберкульоз. Таким чином захворюваність серед підлітків складає 31,3 на 100 тис. підліткового населення. Це на 0,1 менше ніж у 2003 році. У Київській області захворіло 18 підлітків, а в м. Києві – 15 підлітків.

За минулий рік померло 10663 хворих, а смертність за 1990–2004 роки зросла в 2,3 разу і склала 22,6 на 100 тис. населення. Я хотів би наголосити, що в структурі смертності від усіх інфекційних і паразитарних хвороб туберкульоз складає більше 80 %. Хіба це мало?

За рівнем захворюваності та смертності від туберкульозу сьогодні ми знаходимося у 1968 році.

А що буде далі?

А далі залежить від усіх нас, від Уряду.

Причини неблагополуччя з туберкульозом в Україні:

1) соціально-економічна криза в країні, що не дозволяє повноцінно фінансувати охорону здоров'я і протитуберкульозні заходи, через що вони не виконуються в повному обсязі, зокрема хворі на туберкульоз у лікувальних установах погано харчуються, не вистачає ліків, реактивів і медичного оснащення;

2) зниження життєвого рівня і незбалансоване, погане харчування населення, що знижує імунітет і підвищує сприйнятність до ТБ,

а також у зв'язку з аварією на ЧАЕС, призвело до зниження імунітету населення і більшої сприйнятливості його до туберкульозу.

Цьому сприяють й екологічне забруднення території України,

стресові ситуації, обумовлені нестабільною соціально- економічною ситуацією, непевністю в завтрашньому дні.

3) згортання протитуберкульозних закладів внаслідок недостатнього їх фінансування.

 У найближчі 10 років прогнозується така ситуація щодо туберкульозу:

а) при соціально-економічних умовах в Україні гірших, аніж сьогодні, захворюваність туберкульозом може збільшитися вдвічі, а смертність – у 2,3 рази;

б) при соціально-економічних умовах в країні таких же як сьогодні, захворюваність туберкульозом може збільшитися в 1,5 рази, а смертність – стабілізується і повільно почне знижуватися (якщо будуть протитуберкульозні препарати) на 2–3 % щороку;

в) при соціально-економічних умовах в Україні кращих, аніж зараз, захворюваність стабілізується і почне повільно знижуватися, а смертність буде зменшуватися на 4 – 5 % щороку. Отже подальша ситуація з туберкульозу залежить від рівня української економіки і від добробуту нашого народу.

1. Однак, якщо ще взяти до уваги паралельну з туберкульозом епідемію СНІДу, то прогноз буде більш песимістичний. Через те треба боротися не тільки з туберкульозом, але й СНІДом. За останні роки приріст хворих на туберкульоз і СНІД складає 23,18 % за рік.

Ми проаналізували 142 хворих на СНІД. У половини з них розвинувся туберкульоз, бо 90 % дорослого населення України інфіковано мікобактеріями туберкульозу, які тільки і чекають зниження імунітету у людини. Із хворих на туберкульоз і СНІД лише у 10,6 % припинилося бактеріовиділення, лише у 31,7  % призупинено прогресування туберкульозу і решту 57,6 % хворих на туберкульоз і СНІД померли. Тільки уявіть собі – більше половини померли!

Як бачите прогноз щодо туберкульозу не втішний!

2. Окрім туберкульозу і СНІДу великою проблемою є хіміорезистентний туберкульоз. Розвиток стійкості мікобактерій до протитуберкульозних препаратів – це рукотворна проблема і політиків, і медиків. В Україні частота первинної хіміорезистентності складає 20–30 % в різних регіонах, а вторинна резистентність сягає 75 %. Це зумовлено тим, що до 2000 року не закуповувалися протитуберкульозні препарати і хворі лікувалися хаотично: одним-двома препаратами замість 4–5, протягом трьох-чотирьох місяців замість 6–8 місяців. Все це привело до розвитку великої частоти стійкості мікобактерій до протитуберкульозних препаратів. Це дуже погана прогностична ознака.

3. До 2000 р., тобто до того часу, коли не було централізованих закупівель протитуберкульозних препаратів, з року в рік погіршувалася ефективність лікування хворих. Однак, останнім часом намітилася тенденція до поліпшення ефективності лікування. Проте і тут проблема ще є. І ця проблема стосується відсутності контрольованого лікування на амбулаторному етапі. Постановою Кабінету Міністрів України від 23 квітня 1999 р. № 667 “Про Комплексні заходи боротьби з туберкульозом” передбачено запровадження ставок патронажних медсестер для контрольованого лікування на амбулаторному етапі. Але, на превеликий жаль, і донині це не виконується. З іншого боку ефективність лікування хворих можна було б ще суттєвіше поліпшити, як би ми харчували хворого у стаціонарі не на 2–3 гривні на добу, а хоча б на 9,46 грн., як це передбачено постановою Кабінету Міністрів України від 27 грудня 2001 р. №1752 “Про норми харчування для осіб, хворих на туберкульоз та інфікованих мікобактеріями туберкульозу”.

4. Ще одна проблема. В Україні до 1990 р., зруйнована інфраструктура з позалегеневого туберкульозу, скорочувалися ліжка, не готувалися фахівці. Нині лікарі не знають цієї патології і недовиявляють та неправильно лікують хворих на позалегеневий туберкульоз. Ось чому Кабінет Міністрів України вже згаданою постановою № 667 приписав Міністерству охорони здоров’я України організувати у 1999 р. Всеукраїнський центр з позалегеневого туберкульозу. Вже 2005 рік, а Центру як не було, так і немає.

5. Є проблема скринінгової діагностики туберкульозу методом флюорографії. Річ у тому, що із 206 пересувних флюорографів, які є в Україні 90 % ледь-ледь жевріють. Вони вже давно морально застарілі, дають велике променеве навантаження. Щороку флюорографічний парк зменшується на 3,5–5 %. Через те малі обсяги і низька ефективність активного виявлення хворих на туберкульоз (40–45 %). Більше половини хворих виявляється пасивно із занедбаними, поширеними процесами.

6. Неабияка проблема мікробіологічної діагностики туберкульозу. Всім хворим, що кашляють 3 тижні і більше, треба робити мазок харкотиння на виявлення мікобактерій. Але для цього треба мати бінокулярні мікроскопи, витратні матеріали. З цієї ж причини неефективно проводяться посіви мокротиння. Ось чому із вперше виявлених хворих бактеріовиділювачі становлять тільки 34,5 % при світовому стандарті 70 %. Поліпшення мікробіологічної діагностики туберкульозу Уряд взяв кредит Світового банку для проекту “Контроль за туберкульозом і ВІЛ/СНІДом в України”. Однак, Світовий банк диктує свої умови, які не завжди вигідні Україні, і через те вже більше ніж на рік затягнулося впровадження цього кредиту. На сьогодні ще не закуплено навіть гвинтика до мікроскопа.

7. Викликає тривогу проблема зростання захворюваності на туберкульоз серед медичних працівників. Так, якщо в 1990 році в Україні захворювало 30 медичних працівників протягом року, то у 1997 р. – 375, у 1999 р. – 650, у 2000 р. – 730, у 2003 р. – більше 800. Медичні працівники зовсім не захищені і законодавством не чітко урегульоване визнання професійного туберкульозу для багатьох категорій медичних працівників. Заробітна плата медиків на грані бідності. Фтизіатри жодних пільг не мають, окрім 15 % за шкідливість. Навіть не вирішено питання про дільничність фтизіатрів. То якого результату ми чекаємо?

8. Проблема туберкульозу в пенітенціарній системі неабияк гостра. Там знаходиться близько 10 тис. хворих на туберкульоз. Захворюваність в 60 раз більша, аніж серед популяції. А які там жахливі умови перебування засуджених?

9. Не оминула епідемія туберкульозу і наші Збройні Сили. За останні 10 років захворюваність туберкульозом серед солдат і офіцерів виросла в 5 раз, причому ці показники набагато вищі, аніж серед населення.

10. Важливою проблемою є руйнування матеріально-технічної бази та скорочення кадрового потенціалу протитуберкульозної служби на тлі епідемії туберкульозу. Це не вкладається у жодні рамки.

За 1990–2003 роки

ліквідовано 58 (31,35 %) протитуберкульозних диспансерів,

скорочено 7396 (28,45 %) диспансерних ліжок,

ліквідовано 36 (27,27 %) протитуберкульозних санаторіїв

і скорочено 9017 (39,62 %) санаторних ліжок.

Мало того, в Україні на 453 (12,50 %) фтизіатрів стало менше і ніхто не йде у фтизіатрію.

Хіба це не парадокс?

– Епідемія туберкульозу у розквіті, а протитуберкульозні заклади скорочуємо, ліжка скорочуємо, молодими спеціалістами фтизіатрію не поповнюємо! Не завадило б в кожній із 27 адміністративних територій перепрофілювати хоч по одному-два протитуберкульозні санаторії для соціально-дезадаптованих хворих на туберкульоз, створити хоспіси. На жаль, до пропозицій ННЦ не дослухаються.

У дитячих протитуберкульозних відділеннях були школи, тому що діти лікуються довго. На початку 90-х років школи ліквідовані через брак коштів.

11. Є невирішена прогалина і у законодавчій базі щодо туберкульозу. Річ у тому, що сьогодні є немало заразних хворих на туберкульоз, які в силу різних причин відмовляються від лікування і заражають при цьому здорових людей. У багатьох найдемократичніших країнах, таких як США, Швейцарія та ін. є закони, які в судовому порядку заставляють хворих лікуватися і не заражати. Є такі закони і в країнах СНД. В Україні, як не дивно, юристи вважають, що при цьому порушуються права хворого на туберкульоз. І дивно, що ніхто не думає про права більшості здорових, які теж мають право, щоб їх не заражали.

12. Непокоїть нас і проблема туберкульозу у сільськогосподарських тварин. Ви знаєте, що більше 55 видів сільськогосподарських і диких тварин, а також птахів і риб хворіють на туберкульоз.

 Як виявити туберкульоз?

Симптоми легеневого ТБ:

1) кашель впродовж 3 тижнів і>;

2) зниження маси тіла;

3) слабість, втомлюваність, дитина починає гірше вчитися;

4) субфебрилітет або лихоманка;

5) потіння вночі;

6) біль в грудній клітці;

7) задишка;

8) погіршення апетиту;

9) кровохаркання.

При таких симптомах треба:

• зробити рентгенографію або флюорографію грудної клітки

• здати харкотиння на мікроскопію мазка, щоб виявити збудника туберкульозу.

Симптоми позалегеневого ТБ:

1) зниження маси тіла;

2) субфебрилітет або лихоманка;

3) потіння вночі;

4) ознаки залежно від ураженого органу

·       біль, припухлість, нориці при ТБ лімфовузлів, суглобів

·       гол. біль, t°, сонлив., риг. потиличних м’язів – ТБ менінгіт

·       непліддя, білі, болісні менструації – ТБ жіночих статевих органів

·       болі в попереку, часте сечовипускання – ТБ нирок, сечового міхура, простати

Туберкулінодіагностика – дітям до 14 років щороку

– виявлення туберкульозу та інфікованих мікобактеріями.

Читають пробу Манту (2 ТО) через 72 год. Прозорою лінійкою вимірюють поперечний (щодо осі руки) розмір інфільтрату – папули, що виникла.

Якщо немає папули, то вимірюють розмір гіперемії.

Інтерпретують пробу Манту з 2 ТО так:

1) негативна реакція – папула відсутня, можлива гіперемія;

2) реакція позитивна нормергічна – діаметр папули 5 мм – 17 мм у дітей і 21 мм у дорослих;

3) гіперергічна реакція – діаметр папули більше 17 мм у дітей і більше 21 мм у дорослих, а також виникнення везикуло-некротичних змін і/чи регіонального лімфангіту незалежно від розмірів папули.

Флюорографія – особам від 15 років і старшим – 1 раз у 2 роки, деяким – щороку

Профілактика тбк серед населення:

Зараження ТБК найчастіше відбувається

• під час спілкування з хворою на ТБК людиною

• при вдиханні мікобактерій туберкульозу з дрібними краплями харкотиння та слини,

• при вживанні продуктів від хворої на туберкульоз худоби, риби, птиці.

• коли МБТ потрапляють в організм з пилом, через предмети вжитку, посуд, постіль, папери, недопалки від хворого на туберкульоз.

– ТБК розвивається тоді, коли у людини знижений імунітет внаслідок тривалого стресу, депресії, виразкової хвороби, цукрового діабету, захворювань щитовидної залози, недостатнього харчування, поганих житлових умов, виснажливої праці тощо.

Тому профілактика має бути така:

1. Уникати прямих контактів з хворими на ТБК людьми і тваринами, бездомними тваринами;

2. Не докурювати цигарки після нікого з курців, а якщо вже є така необхідність, то слід докурювати через мундштук;

3. Користуватися особистими предметами гігієни;

4. Вести здоровий спосіб життя: регулярно відпочивати, виконувати фізичні вправи, не палити, не вживати алкоголю, наркотиків;

5. Докласти зусиль, щоб їжа кожної людини була поживною, багатою на вітаміни, білки, жири і вуглеводи, мінеральні речовини.

6. Не купувати продукти на стихійних ринках;

7. Регулярно провітрювати житло, не допускати накопичення пилу в приміщенні;

8. Запобігання ВІЛ-інфекції (користування презервативом).

9. Всім дітям у пологовому будинку, 7, 14 років – щеплення вакциною БЦЖ.

 Під кінець, кілька слів про ДОТС-стратегію.

Абревіатура DOTS означає: D – Directli – Безпосереднє; O – Observet – Контрольоване (спостережуване; T – Treatment – Лікування; S – Short course chemotherapie – Короткими курсами хіміотерапії. DOTS-стратегія розроблялася для низькорозвинутих країн Африки та Азії, де недоступна охорона здоров’я та відсутня протитуберкульозна служба. Там вона й апробовувалася. ДОТС-стратегія передбачає реалізацію 5 обов’язкових принципів:

1-й принцип. Політичні зобов’язання фінансувати ДОТС-стратегію. Нам треба фінансувати й інші протитуберкульозні заходи.

2-й принцип. Виявлення хворих методом мікроскопії мазка.

Фахівці Інституту вже розробили новий проект Національної програми контролю за туберкульозом в Україні на 2006 – 2010 роки. Ми побоюємося, що якщо і до цієї програми буде таке відношення, як до цієї програми, що в цьому році закінчується, то не взяти нам під контроль ситуації з туберкульозу.

Що нам ще треба робити, окрім прийняття нової Національної програми контролю за туберкульозом в Україні?

Відповідь проста, не треба забувати, що туберкульоз – це медико-соціальна і політична проблема. Тому передусім треба вплинути на причини неблагополуччя з туберкульозом в Україні: туберкулінодіагностику.

3-й принцип. Короткотривале 6-8-місячне амбулаторне лікування стантартними схемами. Ми не можемо відмовитися від хірургічного лікування, бо воно ефективне. Ми мусимо прийняти критерій ефективності лікування за показником загоєння каверн, чого не визнає ДОТС-стратегія. Ми не можемо відмовитися від санаторного лікування. І ми повинні зберегти протитуберкульозну службу.

4-й принцип. Централізована закупівля мікроскопів (витратних матеріалів) і протитуберкульозних препаратів. Ми повинні робити ставку на закупівлю матеріалів, необхідних для посіву харкотиння, проведення флюорографії, туберкулінодіагностики, клініко-лабораторного, бронхологічного, хірургічних методів.

5-й принцип. Контроль за лікуванням і сувора звітність.

Міжнародні статистично-облікові документи ми повинні адаптувати до своїх умов.

Таким чином, ми за ДОТС-стратегію, але адаптовану до українських національних умов.

Здавалось би, чого нам ще треба, якщо сьогодні фтизіатрична служба забезпечена Указами Президента, Законами України, постановами Кабінету Міністрів, наказами Міністерства охорони здоров’я?

Це факт! Законодавча база є, але фінансування для реалізації цієї законодавчої бази немає. Ось де камінь спотикання і причина всім проблем!

На превеликий жаль, ті пропозиції, що подаються Інститутом перекраюються вздовж і поперек у вищестоящих владних структурах і приймається цілком інший законодавчий акт, ніж пропонував Інститут, який, звичайно, не фінансується і нічого не вирішує.

1. Подолати соціально-економічну кризу в країні, подолати кризу в охороні здоров’я та в протитуберкульозній службі.

2. Щоб поліпшився колективний імунітет і знизилась сприйнятливість населення до туберкульозу треба:

а) поліпшити життєвий рівень і харчування народу;

б) долати наслідки аварії на ЧАЕС;

в) боротися з екологічним забрудненням території України;

г) проводити політику так, щоб мінімізувати стресові ситуації серед населення, обумовлені нестабільною соціально-економічною ситуацією, непевністю в завтрашньому дні.

Дякую за увагу!